ουρολογος ανδρολογος

2108943251 & 6976263528

Κιρσοκήλη - Διάγνωση και Θεραπεία.

Εισαγωγή

Η κιρσοκήλη εμφανίζεται στο 15 τοις εκατό του κανονικού ανδρικού πληθυσμού και στο περίπου 40 τοις εκατό των ανδρών που παρουσιάζουν υπογονιμότητα. Η συντριπτική πλειοψηφία των πειραματικών δεδομένων από κλινικές μελέτες και ζωικά μοντέλα αποδεικνύει την επιβλαβή επίδραση της κιρσοκήλης στη σπερματογένεση. Η αύξηση της θερμοκρασίας των όρχεων και η φλεβική παλινδρόμηση φαίνεται να παίζουν τον κύριο ρόλο στην δυσλειτουργία των όρχεων που προκαλείται από την κιρσοκήλη, αν και η ακριβής φυσιοπαθολογία της βλάβη που προκαλείται από την κιρσοκήλη δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητή. Σκοπός του άρθρου είναι να προσφέρει πληροφορίες σχετικά με τις βέλτιστες πρακτικές για την διάγνωση και θεραπεία της κιρσοκήλης.

Διάγνωση της κιρσοκήλης.

Η αξιολόγηση ενός ασθενούς με κιρσοκήλη θα πρέπει να περιλαμβάνει ένα προσεκτικό ιατρικό και αναπαραγωγικό ιστορικό, φυσική εξέταση και τουλάχιστον δύο αναλύσεις σπέρματος. Η φυσική εξέταση θα πρέπει να γίνεται με τον ασθενή, τόσο στην ύπτια όσο και στην όρθια θέση. Μια ψηλαφητή κιρσοκήλη είναι σαν μια «σακούλα με σκουλήκια» και εξαφανίζεται ή μειώνεται σημαντικά, όταν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος. Όταν μία ύποπτη κιρσοκήλη δεν είναι προφανής, το όσχεο πρέπει να εξετάζεται ενώ ο ασθενής εκτελεί μια διαδικασία Valsalva σε όρθια θέση.

Μόνο η ψηλαφητή κιρσοκήλη έχει τεκμηριωθεί ότι σχετίζεται με την υπογονιμότητα. Ως εκ τούτου, οι βοηθητικές διαγνωστικές εξετάσεις, όπως υπερηχογράφημα οσχέου, θερμογραφία, η εξέταση Doppler, σπινθηρογράφημα και φλεβογραφία, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση της υποκλινικής κιρσοκήλης σε ασθενείς χωρίς ψηλαφητή ανωμαλία. Ωστόσο το υπερηχογράφημα οσχέου, μπορεί να βοηθήσει στην διευκρίνιση μιας ασαφής φυσικής εξέτασης του οσχέου. Η φλεβογραφία μπορεί να είναι χρήσιμη για να αποδείξει την ανατομική θέση παλιδρομούντων σπερματικών φλεβών που υποτροπιάζουν ή εμμένουν μετά την διόρθωση της κιρσοκήλης.

Ενδείξεις για θεραπεία μιας κιρσοκήλης.

Όταν ο άνδρας ενός ζευγαριού που προσπαθεί να συλλάβει έχει κιρσοκήλη, το ενδεχόμενο θεραπείας της κιρσοκήλης θα πρέπει να μελετηθεί, όταν υπάρχουν όλες οι ακόλουθες προϋποθέσεις:

• η κιρσοκήλη είναι προφανής κατά την κλινική εξέταση του οσχέου

• το ζευγάρι έχει γνωστή υπογονιμότητα

• η γυναίκα έχει την κανονική γονιμότητα ή μια δυνητικά θεραπεύσιμη αιτία της υπογονιμότητας και

• ο σύντροφος έχει ανώμαλες παραμέτρους του σπέρματος ή μη φυσιολογικά αποτελέσματα από τις λειτουργικές δοκιμασίες του σπέρματος.

Η διόρθωση της κιρσοκήλης για την θεραπεία της υπογονιμότητας δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με κανονική ποιότητα σπέρματος ή υποκλινική κιρσοκήλη.

Ένας ενήλικας άντρας που δεν προσπαθεί επί του παρόντος να επιτύχει σύλληψη, αλλά έχει μια ψηλαφητή κιρσοκήλη, ανώμαλες αναλύσεις σπέρματος και επιθυμία για μελλοντική τεκνοποίηση, είναι επίσης υποψήφιος για διόρθωση της κιρσοκήλης. Νέοι ενήλικες άνδρες με κιρσοκήλη, οι οποίοι έχουν φυσιολογικές παραμέτρους σπέρματος, μπορεί να κινδυνεύουν με προοδευτική ορχική βλάβη και πρέπει να τους προσφέρεται η παρακολούθηση με αναλύσεις σπέρματος κάθε ένα έως δύο χρόνια, προκειμένου να ανιχνευθεί η πρώτη ένδειξη μειωμένης σπερματογένεσης.

Έφηβοι που έχουν ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη κιρσοκήλη και αντικειμενικές ενδείξεις μειωμένου μεγέθους όρχεων, ομόπλευρα της κιρσοκήλης, θα πρέπει επίσης να θεωρούνται υποψήφιοι για διόρθωση κιρσοκήλης. Εάν δεν υπάρχουν αντικειμενικές ενδείξεις μειωμένου μεγέθους όρχεων, οι έφηβοι με κιρσοκήλη πρέπει να παρακολουθούνται ετησίως με μετρήσεις του μεγέθους των όρχεων ή / και αναλύσεις σπέρματος, προκειμένου να εντοπιστεί το πρώτο σημάδι ορχικής βλάβης από την κιρσοκήλη. Επέμβαση κιρσοκήλης θα πρέπει να προσφέρεται στην πρώτη ανίχνευση ανωμαλίας των όρχεων ή του σπέρματος.

Θεραπεία κιρσοκήλης, ενδομήτριος σπερματέγχυση και υποβοηθούμενη αναπαραγωγή

Η χειρουργική διόρθωση κιρσοκήλης, η ενδομήτρια σπερματέγχυση (IUI) και η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF / ICSI) είναι οι επιλογές των ζευγαριών με ανδρικού παράγοντα υπογονιμότητα, ο οποίος σχετίζεται με κιρσοκήλη. Η απόφαση ως προς το ποια μέθοδος θα χρησιμοποιηθεί επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες. Ο πιο σημαντικός είναι ότι η χειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης έχει τη δυνατότητα να αντιστρέψει μια παθολογική κατάσταση και να θεραπεύσει μόνιμα την στειρότητα, σε αντίθεση με τη σπερματέγχυση ή την εξωσωματική γονιμοποίηση, οι οποίες θα πρέπει να επαναλαμβάνονται σε κάθε προσπάθεια για εγκυμοσύνη. Άλλοι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη είναι η ηλικία της γυναίκας, οι άγνωστες μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της εξωσωματικής γονιμοποίησης στην υγεία των απογόνων που προκύπτουν από αυτές τις τεχνικές και ενδεχομένως η καλύτερη αναλογία κόστους/αποτελεσματικότητα της θεραπείας της κιρσοκήλης από ότι της εξωσωματικής γονιμοποίησης, με ή χωρίς μικρογονιμοποίηση (6). Τέλος, η μη θεραπεία της κιρσοκήλης μπορεί να οδηγήσει σε μια προοδευτική επιδείνωση των παραμέτρων του σπέρματος, θέτοντας σε περαιτέρω κίνδυνο τις πιθανότητες του άντρα για μελλοντική τεκνοποίηση (7, 8, 9). Η θεραπεία της κιρσοκήλης συνήθως δεν ενδείκνυται ως η κύρια θεραπεία για τα ζευγάρια, όταν η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι αναγκαία για τη θεραπεία ενός γυναικείου παράγοντα υπογονιμότητας. Παρ 'όλα αυτά, υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις στις οποίες θα πρέπει να μελετηθεί το ενδεχόμενο θεραπείας της κιρσοκήλης πριν την έναρξη της εξωσωματικής γονιμοποίησης , ακόμη και όταν υπάρχει ένας γυναικείος παράγοντας υπογονιμότητας . Ειδικότερα, η θεραπεία της κιρσοκήλης έχει αποδειχθεί ότι αποκαθιστά τουλάχιστον τους χαμηλούς αριθμούς σπερματοζωαρίων στην εκσπερμάτωση ορισμένων ανδρών με μη αποφρακτική αζωοσπερμία η οποία οφείλεται είτε σε μειωμένη σπερματογένεση ή αναστολή της ωρίμανσης των σπερματοζωαρίων(10, 11). Σε αυτές τις περιπτώσεις, η θεραπεία της κιρσοκήλης μπορεί να αποκαταστήσει το σπέρμα στην εκσπερμάτιση, καθιστώντας έτσι δυνατή την εκτέλεση εξωσωματικής γονιμοποίησης χωρίς την βιοψία όρχεων για ανεύρεση σπέρματος.

Η θεραπεία της κιρσοκήλης.

Υπάρχουν δύο προσεγγίσεις για την θεραπεία της κιρσοκήλη: η χειρουργική επέμβαση και ο διαδερμικός εμβολισμός. Χειρουργική επιδιόρθωση της κιρσοκήλης μπορεί να επιτευχθεί με διάφορες ανοικτές χειρουργικές μεθόδους, συμπεριλαμβανομένων της οπισθοπεριτοναϊκής, βουβωνικής και υποβουβωνικής προσέγγισης ή με λαπαροσκόπηση. Η διαδερμική θεραπεία εμβολισμού της κιρσοκήλης επιτυγχάνεται με τον διαδερμικό εμβολισμό της παλινδρομούσας έσω σπερματικής φλέβας. Καμία από αυτές τις μεθόδους έχει αποδειχθεί ότι είναι ανώτερη από τις άλλες στο να βελτιώσει τη γονιμότητα.

Χειρουργική αποκατάσταση.

Οι περισσότεροι ειδικοί εκτελούν την βουβωνική ή υποβουβωνική χειρουργική προσέγγιση χρησιμοποιώντας λούπες ή χειρουργικό μικροσκόπιο για οπτική μεγέθυνση. οι τεχνικές που χρησιμοποιούν οπτική μεγέθυνση μεγιστοποιούν τη διατήρηση των αρτηριών και λεμφαγγείων, μειώνοντας παράλληλα τον κίνδυνο υποτροπής της κιρσοκήλης (12). Η λαπαροσκόπηση έχει χρησιμοποιηθεί για την θεραπεία κιρσοκήλης, αλλά αυτή η προσέγγιση ενέχει τον κίνδυνο σοβαρών ενδοπεριτοναϊκών, επιπλοκών όπως τραυματισμό του εντέρου, της ουροδόχου κύστης και των μεγάλων αγγείων. Αν και ασυνήθιστες, οι ενδοπεριτοναϊκές επιπλοκές μπορεί να είναι σοβαρές και να απαιτούν λαπαροτομία για τη διόρθωση.

Διαδερμική θεραπεία εμβολισμού.

Ο διαδερμικός εμβολισμός για θεραπεία κιρσοκήλης μπορεί να σχετίζεται με λιγότερο πόνο από την τυπική βουβωνική χειρουργική προσέγγιση, αλλά απαιτείται διαθέσιμος γιατρός με εμπειρία σε επεμβατικές ακτινολογικές τεχνικές. Επιπλέον, σε ορισμένους ασθενείς, η διαδερμική πρόσβαση στις έσω σπερματικές φλέβες δεν μπορεί να επιτευχθεί λόγω τεχνικών προβλημάτων.

Επιπλοκές.

Οι πιθανές επιπλοκές από διόρθωση της κιρσοκήλης είναι σπάνιες και συνήθως ήπιες. Όλες οι προσεγγίσεις για τη χειρουργική επέμβαση κιρσοκήλης συνδέονται με ένα μικρό κίνδυνο μόλυνσης της πληγής, υδροκήλη, υποτροπή της κιρσοκήλης και, σπάνια, ατροφία των όρχεων. Πιθανές επιπλοκές από βουβωνική τομή για την επέμβαση κιρσοκήλης περιλαμβάνουν μούδιασμα στο όσχεο και παρατεταμένο πόνο.

Τα αποτελέσματα της θεραπείας για κιρσοκήλη.

Η χειρουργική θεραπεία εξαλείφει με επιτυχία πάνω από το 90 τοις εκατό των περιπτώσεων κιρσοκήλης. Τα αποτελέσματα του διαδερμικού εμβολισμού ποικίλουν και εξαρτώνται από την εμπειρία και την ικανότητα του επεμβατικού ακτινολόγου που εκτελεί τη διαδικασία. Οι περισσότερες μελέτες έχουν αναφέρει ότι η ποιότητα του σπέρματος βελτιώνεται στην πλειονότητα των ασθενών μετά από επιδιόρθωση κιρσοκήλης.

Τα αποτελέσματα της επιδιόρθωση κιρσοκήλης στη γονιμότητα έχουν περιγραφεί σε πολυάριθμες δημοσιευμένες μελέτες. Οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες δεν έχουν επαρκή αριθμό ασθενών, τυχαιοποίηση ή / και ομάδες ελέγχου και ως εκ τούτου, δεν είναι δυνατόν να καταλήξουν σε σαφές συμπέρασμα σχετικά με την έκβαση της επιδιόρθωση κιρσοκήλης στη γονιμότητα. Από τις δημοσιευμένες μελέτες, η πλειοψηφία δεν έχουν χρησιμοποιήσει τυχαιοποίηση, άνδρες με ψηλαφητή κιρσοκήλη, άνδρες με μη φυσιολογικές αναλύσεις σπέρματος ή / και άνδρες με φυσιολογικές συντρόφους. Οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες, ωστόσο, δείχνουν βελτίωση της γονιμότητας μετά τη θεραπεία της κιρσοκήλης, με λίγες μόνο να δείχνουν ότι η θεραπεία της κιρσοκήλης έχει μικρή ή καμία επίδραση στη γονιμότητα. Μια ανασκόπηση δώδεκα ελεγχόμενων μελετών βρήκε ποσοστό κυήσεων 33 τοις εκατό εντός ενός έτους σε ζευγάρια στα οποία ο άνδρας έλαβε θεραπεία της κιρσοκήλης, σε σύγκριση με 16 τοις εκατό ζευγάρια σε που δεν έλαβαν θεραπεία.

Υπάρχουν μόνο δύο καλά σχεδιασμένες, τυχαιοποιημένες, μελέτες ελέγχου που χρησιμοποιούν άντρες με ψηλαφητή κιρσοκήλη, μη φυσιολογικές παραμέτρους σπέρματος και υγιείς συζύγους (14, 15). Ενώ μία από τις μελέτες δεν έδειξε μεγαλύτερη πιθανότητα εγκυμοσύνης μετά από θεραπεία κιρσοκήλης, εντούτοις έδειξε σημαντική βελτίωση του όγκου των όρχεων και των παραμέτρων του σπέρματος σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (15). Η άλλη μελέτη, χρησιμοποιώντας διασταυρούμενο σχεδιασμό, έδειξε μια στατιστικά σημαντική βελτίωση της γονιμότητας μετά από θεραπεία κιρσοκήλης (14). Το ποσοστό σύλληψης σε ζευγάρια στα οποία ο άνδρας είχε αντιμετωπιστεί για κιρσοκήλη ήταν 60 τοις εκατό μέσα σε ένα χρόνο μετά την επέμβαση, σε σύγκριση με μόνο 10 τοις εκατό στην ομάδα ελέγχου χωρίς θεραπεία.

Παρά την απουσία οριστικών μελετών σχετικά με την έκβαση στη γονιμότητα της θεραπείας της κιρσοκήλης , η αντιμετώπιση της κιρσοκήλη θα πρέπει να εξετάζεται ως μία επιλογή για τα κατάλληλα υπογόνιμα ζευγάρια, διότι:

1. η θεραπεία της κιρσοκήλης έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τις παραμέτρους του σπέρματος στους περισσότερους άνδρες

2. η θεραπεία της κιρσοκήλης μπορεί ενδεχομένως να βελτιώσει τη γονιμότητα και

3. οι κίνδυνοι από την θεραπεία της κιρσοκήλης είναι μικροί.

Παρακολούθηση

Οι ασθενείς πρέπει να αξιολογούνται μετά θεραπεία της κιρσοκήλης για πιθανή υποτροπή. Εάν η κιρσοκήλη υποτροπιάσει, η φλεβογραφία έσω σπερματικών μπορεί να προσδιορίσει τη θέση της επίμονης φλεβικής παλινδρόμησης. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε χειρουργική απολίνωση ή διαδερμικός εμβολισμός των παλιδρομούντων φλεβών. Αναλύσεις σπέρματος πρέπει να γίνουν μετά την θεραπεία της κιρσοκήλης σε διαστήματα τριών μηνών για τουλάχιστον ένα έτος ή μέχρις ότου επιτευχθεί εγκυμοσύνη. Η ενδομήτρια σπερματέγχυση και η εξωσωματική γονιμοποίηση πρέπει να εξετάζονται ως εναλλακτικές για ζευγάρια στα οποία η υπογονιμότητα παραμένει μετά ανατομικά επιτυχή θεραπεία της κιρσοκήλη.