νευρο ουρολογος

2108943251 & 6976263528

Λειτουργική Ουρολογία

Τι σας ενδιαφέρει;

Ακράτεια

Η ακράτεια ούρων είναι ένα εξαιρετικά κοινό πρόβλημα σε κάθε γωνιά του κόσμου, το οποίο προκαλεί έντονα συναισθήματα ντροπής και απελπισίας, αλλά και σημαντικό οικονομικό κόστος. Η προσεκτική λήψη ιστορικού είναι ένα κύριο βήμα για τη σωστή διάγνωση. Βοηθάει να διακρίνουμε ανάμεσα στην επιτακτική ακράτεια, στην ακράτεια προσπάθειας και την μεικτή ακράτεια. Τυχόν συνοδά συμπτώματα ( πόνος, αιματουρία, λοίμωξη) και το χειρουργικό/γυναικολογικό ιστορικό είναι ιδιαίτερα σημαντικά. Ειδικά ερωτηματολόγια και ημερολόγια ούρησης βοηθούν την διάγνωση. Επίσης σημαντική είναι η κλινική εξέταση, η οποία περιλαμβάνει την εξέταση του προστάτη ή του κόλπου. Η γενική εξέταση ούρων και η μέτρηση υπολείμματος ούρων με υπέρηχο, είναι απλές, μη επεμβατικές εξετάσεις οι οποίες βοηθούν τη διάγνωση. Πιο περίπλοκα περιστατικά ουροδυναμική μελέτη, ιδίως αν σχεδιάζεται χειρουργική αντιμετώπιση. Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν έλεγχο του ανώτερου ουροποιητικού (υπερηχογράφημα νεφρών, σπινθηρογράφημα νεφρών) ή μαγνητική τομογραφία πυέλου.

Θεραπεία.

Το πρώτο βήμα προς την θεραπεία είναι η διάγνωση και θεραπεία τυχόν υποκείμενων νόσων ( καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης, υπνική άπνοια, αποφρακτική πνευμονοπάθεια, νευρολογικές ασθένειες) που μπορούν να προκαλέσουν ακράτεια. Απλές παρεμβάσεις, όπως η απώλεια βάρους, η μείωση λήψης καφεΐνης και η θεραπεία τυχών δυσκοιλιότητας, μπορούν να βοηθήσουν. Η προγραμματισμένη ούρηση και η επανεκπαίδευση κύστης μπορούν να βοηθήσουν ορισμένους ασθενείς, αλλά τα οφέλη είναι περιορισμένα. Οι πάνες ακράτειας, περιπεϊκοί ή μόνιμοι ουροκαθετήρες και οι διαλείποντες αυτοκαθετηριασμοί, μπορούν να βοηθήσουν στον περιορισμό της ακράτειας σε πρώτη φάση ή και να είναι η τελική λύση για κάποιους ασθενείς. Η άσκηση των μυών του πυελικού εδάφους, μπορεί να βοηθήσει άντρες και γυναίκες με ακράτεια προσπάθειας ή μεικτού τύπου. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε γυναίκες μετά την εγκυμοσύνη και σε άντρες μετά από ριζική προστατεκτομή.

Φαρμακευτική Θεραπεία.

Η κύρια φαρμακευτική αγωγή για την επιτακτική ακράτεια, είναι η χρήση αντιμουσκαρινικών (αντιχολινεργικών) φαρμάκων. Αυτά δρούν χαλαρώνοντας τον εξωστήρα μυ της κύστης και αλλάζοντας την αισθητικότητα της κύστης. Έχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα και προφίλ παρενεργειών.

Στο εμπόριο κυκλοφορεί η οξυβουτινίνη(Lyrinel,Ditropan, Kentera), η σολιφενασίνη(Vesicare), η τολτεροδίνη(Detrusitol), η φεσοτεροδίνη(Toviaz), η δαριφενασίνη(Emselex) και το χλωριούχο τρόσπιο(Urivesc). Η κύρια παρενέργεια είναι η ξηροστομία, αν και η χορήγηση οξυβουτινίνης σε μορφή έμπλαστρου (Kentera) μπορεί να βοηθήσει. Χρειάζεται προσοχή όταν χορηγούνται σε ηλικιωμένους ή άτομα με διανοητικά προβλήματα, και σε αυτή την περίπτωση συνιστάται η χρήση χλωριούχου τρόσπιου. Μια καινούργια κατηγορία φαρμάκων για την επιτακτική ακράτεια είναι οι β3-αδρενεργικοί ανταγωνιστές. Ο πρώτος εκπρόσωπος, η μιραβεγρόνη (Betmiga), αναμένεται να κυκλοφορήσει . Η ντουλοξετίνη (Yentreve) μπορεί να βοηθήσει γυναίκες με ακράτεια προσπάθειας, αλλά δεν προσφέρει τελική λύση στο πρόβλημα. Γυναίκες σε εμμηνόπαυση με ακράτεια ούρων, μπορεί να βοηθηθούν με τη κολπική χρήση οιστρογόνων (Vagifem).

Χειρουργική θεραπεία

Στην περίπτωση αποτυχίας των συντηρητικών ή φαρμακευτικών μεθόδων, μπορούν να προταθούν χειρουργικές λύσεις, πάντοτε κατόπιν αναλυτικής συζήτησης σχετικά με τα πιθανά οφέλη και επιπλοκές και πάντοτε μετά την διενέργεια ουροδυναμικής μελέτης.

Σε γυναίκες με μη επιπλεγμένη ακράτεια προσπάθειας, η κλασική λύση είναι η κολποανάρτηση κατά Burch η οποία μπορεί να γίνει ανοικτά ή λαπαροσκοπικά.

Ο ερχομός των ταινιών ακράτειας έφερε μια λύση εξίσου αποτελεσματική αλλά με το πλεονέκτημα της λιγότερου επεμβατικής μεθόδου. Υπάρχουν διάφορες ταινίες και τρόποι τοποθέτησης τους και η επιλογή γίνεται βάση της ανατομίας της γυναίκας και του βαθμού ακράτειας. Πιθανές επιπλοκές είναι η κάκωση της κύστης, η διάβρωση της ουρήθρας και ο πόνος.

ακρατεια ουρων

Μια άλλη ελάχιστα επεμβατική τεχνική είναι η έγχυση διογκωτικής ουσίας στην ουρήθρα. Η τεχνική είναι απλή , με νοσηλεία ημέρας, αλλά τα αποτελέσματα δεν κρατούν πολύ και θα χρειαστούν επαναληπτικές επεμβάσεις. Στην περίπτωση που συνυπάρχει πρόπτωση πυελικού οργάνου, αυτή θα πρέπει να θεραπεύεται χειρουργικά κατά την διάρκεια της επέμβασης.

Χειρουργική είναι και η αντιμετώπιση της ακράτειας στους άντρες μετά από ριζική προστατεκτομή. Ανάλογα με τον βαθμό της ακράτειας, η λύση που προσφέρεται είναι η τοποθέτηση ταινίας ή τεχνητού σφιγκτήρα. Ο τεχνητός σφιγκτήρας αποτελείται από τρία μέρη: ένα δακτύλιο που τοποθετείται γύρω από την ουρήθρα, ένα ρεζερβουάρ νερού και μία βαλβίδα που τοποθετείται στο όσχεο. Στην ηρεμία το νερό βρίσκεται στον δακτύλιο, σφίγγοντας και κλείνοντας την ουρήθρα. Όταν ο ασθενής θέλει να ουρήσει , πιέζει την βαλβίδα, το νερό πηγαίνει στο ρεζερβουάρ και η ουρήθρα ελευθερώνεται.

ακρατεια ουρων σε αντρες

Χειρουργικές λύσεις υπάρχουν και στην περίπτωση έντονης υπερλειτουργίας του εξωστήρα μυ και η οποία δεν μπόρεσε να αντιμετωπιστεί με φάρμακα. Στις περιπτώσεις αυτές, η ενδοκυστική έγχυση βοτουλινικής τοξίνης ( Botox™) είναι μια πολύ απλή και αποτελεσματική τεχνική. Το μειονέκτημα είναι ότι θα χρειαστεί επανάληψη κάθε 9 με 12 μήνες καθώς και ότι υπάρχει ο κίνδυνος επίσχεσης ούρων. Ο ασθενής θα πρέπει να είναι προετοιμασμένος να κάνει αυτοκαθετηριασμούς αν χρειαστεί.

botox κυστης για ακρατεια

Τέλος, για την ίδια ένδειξη, υπάρχει και η δυνατότητα ηλεκτροδιέγερσης του ιερού πλέγματος. Με την τοποθέτηση ενός ηλεκτροδίου στην σπονδυλική στήλη και μιας μπαταρίας κάτω από το δέρμα, επιτυγχάνεται έλεγχος της συσπαστικότητας της κύστης. Κύριο μειονέκτημα της μεθόδου είναι το υψηλό της κόστος.

Νευρογενής κύστη.

Η αποστολή του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος είναι η αποθήκευση και κένωση των ούρων, η οποία ρυθμίζεται από τον κεντρικό νευρικό σύστημα ( εγκέφαλος και νωτιαίος μυελός) και το οποίο συντονίζει την λειτουργία της ουροδόχου κύστης. Οποιαδήποτε διαταραχή του νευρικού συστήματος που ελέγχει το κατώτερο ουροποιητικό μπορεί να οδηγήσει σε νεύρο-ουρολογικά συμπτώματα. Ανάλογα με τη θέση και έκταση της βλάβης, μπορούμε να έχουμε ποικίλες διαταραχές, συμπτωματικές ή ασυμπτωματικές. Επιπλέον μπορούμε να έχουμε ποικίλες μακροπρόθεσμες επιπλοκές, από τις οποίες σημαντικότερη είναι η πτώση της νεφρικής λειτουργίας. Καθότι επιπλοκές μπορούν να συμβούν και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, είναι σημαντικό να εντοπίσουμε τις ομάδες του πληθυσμού που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών. Ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για νεφρική βλάβη είναι η αυξημένη ενδοκυστική πίεση, με ή χωρίς κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, και οφείλεται κυρίως στο συνδυασμό αυξημένης δραστηριότητας του εξωστήρα μυ της κύστης και δυσσυνέργεια μεταξύ εξωστήρα και σφιγκτήρα.

Διάφορες ασθένειες και γεγονότα μπορούν να προκαλέσουν νευρογενή δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού.

• Εγκεφαλικοί όγκοι

• Άνοια

• Νοητική υστέρηση

• Εγκεφαλική παράλυση

• Υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης

• Παθήσεις των βασικών γαγγλίων ( Νόσος Parkinson, Νόσος Huntington)

• Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

• Απομυελινωτικές παθήσεις ( Πολλαπλή σκλήρυνση ή σκλήρυνση κατά πλάκας)

• Κακώσεις νωτιαίου μυελού

• Παθήσεις μεσοσπονδύλιου δίσκου

• Στένωση σπονδυλικής στήλης

• Ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στη σπονδυλική στήλη

• Περιφερική νευροπάθεια ( Σακχαρώδης διαβήτης, αλκοολισμός, πορφυρία, έρπης ζωστήρας, έρπης γεννητικών οργάνων, σύνδρομο Guillain Barré)

• Ερυθηματώδης λύκος

• Λοίμωξη HIV

• Περιοχική ραχιαία αναισθησία

• Ιατρογενής ( κοιλιοπερινεϊκή εκτομή, υστερεκτομή, ριζική προστατεκτομή, ακτινοθεραπεία πυέλου)

Διάγνωση.

Στους ασθενείς με νευρολογικές παθήσεις και δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού, σκοπός της διαγνωστικής προσέγγισης είναι ο ακριβής εντοπισμός της δυσλειτουργίας, καθότι μπορεί να μην είναι προφανής από την νευρολογική βλάβη και τα συμπτώματα μόνο. Η κλινική εκτίμηση των νεύρο-ουρολογικών ασθενών περιλαμβάνει την λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού, τη συμπλήρωση ημερολογίου ούρησης και την πλήρη φυσική εξέταση. Επίσης, σημαντική βαρύτητα πρέπει να δοθεί σε τυχών σωματικές ή νοητικές αναπηρίες του ασθενή, ενώ η νευρολογική εξέταση θα πρέπει να είναι πλήρης και να περιλαμβάνει όλα τα αντανακλαστικά της ουρογεννητικής περιοχής. Χρήσιμες εξετάσεις αρχικά είναι η γενική ούρων, η μέτρηση της ροής των ούρων και του υπολείμματος μετά την ούρηση. Στην περίπτωση που υπάρχουν διαγνωστικές αμφιβολίες, η εξέταση εκλογής είναι η ουροδυναμική μελέτη. Όπως αναφέραμε, ο κυριότερος κίνδυνος για αυτή την κατηγορία ασθενών είναι η νεφρική ανεπάρκεια και για αυτό η νεφρική λειτουργία θα πρέπει να ελέγχεται συστηματικά.

Θεραπεία

Οι πρωταρχικοί στόχοι στην αντιμετώπιση των νεύρο-ουρολογικών συμπτωμάτων είναι:

• η προστασία του ανώτερου ουροποιητικού

• η βελτίωση της εγκράτειας ούρων

• η αποκατάσταση της λειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού και

• η βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς

Μη επεμβατική, συντηρητική θεραπεία

Υποβοηθούμενη κένωση κύστης

Η ανεπαρκής κένωση της ουροδόχου κύστης είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για ουρολοιμώξεις, υψηλή ενδοκυστική πίεση και ακράτεια. Κατά συνέπεια οι νευρο-ουρολογικοί ασθενείς χρειάζονται τεχνικές που να βοηθούν τη διαδικασία αδειάσματος της κύστης. Πολλοί ασθενείς ουρούν πιέζοντας το κάτω τμήμα της κοιλιάς ( Crede) ή σφίγγοντας την κοιλιά (Valsalva). Το πρόβλημα με αυτές τις τεχνικές είναι ότι αυξάνουν ανεξέλεγκτα την ενδοκυστική πίεση, με συνέπεια μακροπρόθεσμες επιπλοκές όπως η νεφρική βλάβη και η επιδείνωση της ακράτειας. Κατά συνέπεια δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται εκτός και αν η ουροδυναμική μελέτη έχει δείξει ότι οι πιέσεις μέσα στην κύστη είναι εντός ασφαλών ορίων.

Αποκατάσταση κατώτερου ουροποιητικού

Υπάρχουν μελέτες που περιγράφουν βελτίωση των συμπτωμάτων σε νεύρο-ουρολογικούς ασθενείς με την χρήση ηλεκτροδιέγερσης είτε εξωτερικά, είτε ενδοκυστικά και σε συνδυασμό με βίο-ανάδραση. Οι τεχνικές αυτές θα πρέπει να θεωρούνται πειραματικές.

Φαρμακευτική θεραπεία

Μια μοναδική και τέλεια φάρμακο-θεραπεία για τα νεύρο-ουρολογικά συμπτώματα δεν υπάρχει. Συνήθως γίνεται ένας συνδυασμός από διαφορετικές θεραπείες για να μεγιστοποιηθούν τα αποτελέσματα. Στην περίπτωση νευρογενούς υπερλειτουργικού εξωστήρα, πρώτης γραμμής επιλογή θεωρούνται τα αντιχολινεργικά (αντιμουσκαρινικά) φάρμακα. Μπορούν να δοθούν είτα από το στόμα ,είτε διαδερμικά, είτε με ενδοκυστικές εγχύσεις. Μπορεί επίσης να δοθεί συνδυασμός διαφορετικών αντιχολινεργικών φαρμάκων. Στην περίπτωση που υπάρχει αυξημένη υποκυστική αντίσταση μπορούν να δοθούν α-ανταγωνιστές, ενώ δεν θα πρέπει να χορηγείται φαρμακευτική θεραπεία στην περίπτωση υπολειτουργικής κύστης ή νευρογενούς ακράτειας προσπάθειας.

Ελάχιστα επεμβατική θεραπεία

Καθετήρας

Οι διαλείποντες καθετηριασμοί, είτε από τον ίδιο τον ασθενή ή από τρίτο πρόσωπο, είναι η αντιμετώπιση εκλογής για ασθενείς που δεν μπορούν να αδειάσουν την κύστη τους. Ιδανικά ο καθετηριασμός θα πρέπει να είναι άσηπτος, να γίνεται 4 με 6 φορές την ημέρα και το περιεχόμενο της κύστης να μην ξεπερνά ποτέ τα 400 με 500ml. Η διάμετρος αυτών των καθετήρων είναι μικρή (3 με 5 χιλιοστά). Η τοποθέτηση μόνιμου καθετήρα (ουρηθρικού ή υπερηβικού) συνδέεται με επιπλοκές και θα πρέπει να αποφεύγεται. Καθετήρες σιλικόνης θα πρέπει να προτιμούνται εξαιτίας της αυξημένης συχνότητας αλλεργίας στο λατέξ στον νευρολογικό πληθυσμό.

Ενδοκυστική έγχυση φαρμάκων

Για την αντιμετώπιση του υπερλειτουργικού εξωστήρα, τα αντιχολινεργικά φάρμακα μπορούν να δοθούν με ενδοκυστική έγχυση. Η μέθοδος αυτή μειώνει τις συστημικές ανεπιθύμητες ενέργειες και αυξάνει την ποσότητα του φαρμάκου που επιδρά στην κύστη. Τα βανιλλοειδή, καψαϊκίνη και ρεσινιφερατοξίνη, μειώνουν την συσταλτικότητα του εξωστήρα για μερικούς μήνες. Η ρεσινιφερατοξίνη είναι 1000 φορές πιο δυνατή από την καψαϊκίνη, αλλά λιγότερο αποτελεσματική από τη βοτουλινική τοξίνη.

Ενδοκυστική ηλεκτροδιέγερση

Η ενδοκυστική ηλεκτροδιέγερση βελτιώνει την αίσθηση πλήρωσης της κύστης, την επιτακτικότατα και μπορεί να βελτιώσει τον έλεγχο του εξωστήρα. Χρειάζονται καθημερινές συνεδρίες των 90 λεπτών για τουλάχιστον μία εβδομάδα. Η τεχνική αυτή θεωρείται ακόμα πειραματική.

Ενδοκυστική ένεση βοτουλινικής τοξίνης

Η βοτουλινική τοξίνη προκαλεί μία μακράς διάρκειας (έως 9 μήνες) απονεύρωση της ουροδόχου κύστης. Μπορούν να δοθούν επαναληπτικές ενέσεις, χωρίς μείωση αποτελεσματικότητας. Οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν εκπαιδευτεί και ενημερωθεί για την πιθανότητα αυτοκαθετηριασμών.

Επεμβάσεις αυχένα κύστης και ουρήθρας

Η μείωση της υποκυστικής αντίστασης μπορεί να είναι απαραίτητη για να προστατευτεί το ανώτερο ουροποιητικό. Αυτό επιτυγχάνεται με διάφορες μεθόδους, αλλά υπάρχει ο κίνδυνος δημιουργίας ακράτειας.

• Βοτουλινική τοξίνη στον σφιγκτήρα

• Σφιγκτηροτομία

• Τομή αυχένα κύστης

• Τοποθέτηση ουρηθρικού stent

Χειρουργική θεραπεία

Επεμβάσεις αυχένα κύστης και ουρήθρας

Εάν η ενδοκυστική πίεση ελέγχεται εντός φυσιολογικών ορίων και δεν υπάρχει κύστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση, η ακράτεια ούρων μπορεί να διορθωθεί με χειρουργικές τεχνικές:

• Ταινία ακράτειας

• Τεχνητός σφιγκτήρας ουρήθρας

• Ανακατασκευή αυχένα κύστης και ουρήθρας

Ηλεκτροδιέγερση ιερού πλέγματος

Μετάθεση γραμμωτού μυ για κάλυψη της κύστης

Μεγεθυντική κυστεοπλαστική

Γίνεται για να επιτευχτεί αύξηση της λειτουργικής χωρητικότητας της ουροδόχου κύστης, με ταυτόχρονη μείωση της υπερλειτουργικότητας του εξωστήρα.

Εκτροπή ούρων

Γίνεται όταν όλες οι άλλες θεραπείες έχουν αποτύχει, με σκοπό την προστασία του ανώτερου ουροποιητικού και της ποιότητας ζωής του ασθενούς.

• Εγκρατής εκτροπή. Τα ούρα απομακρύνονται συνήθως με αυτοκαθετηριασμό.

• Μη εγκρατής εκτροπή, με χρήση σάκου στομίας.

Ουρολοιμώξεις σε νευρο-ουρολογικούς ασθενείς .

Αυτή η κατηγορία ασθενών μπορεί να εμφανίσει άτυπα συμπτώματα επί ουρολοίμωξής. Τα πιο κοινά είναι:

• Πυρετός

• Εμφάνιση ή επιδείνωση ακράτειας

• Απώλεια ούρων γύρω από τον καθετήρα

• Αυξημένη σπαστικότητα • Ληθαργία • Θολά και δύσοσμα ούρα

• Πόνος στο νεφρό ή την κύστη

• Αυτόνομη δυσρεφλεξία

Η διάγνωση γίνεται με την γενική ούρων και την καλλιέργεια ούρων.

Θεραπεία .

Στην ασυμπτωματική βακτηριουρία δεν θα πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά, λόγω της δημιουργίας ανθεκτικών στελεχών. Επί συμπτωμάτων όμως θα πρέπει να χορηγείται άμεσα αντιβίωση βάσει του αντιβιογράμματος. Η διάρκεια της θεραπείας είναι συνήθως 5 με 15 μέρες.

Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις

Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις μπορεί να υποδηλώνουν ανεπαρκή διαχείριση του ασθενή. Συνήθως είναι απαραίτητο να βελτιωθεί η λειτουργία της κύστης και να αφαιρεθούν όλα τα ξένα σώματα.

Πρόληψη

Στους νεύρο-ουρολογικούς ασθενείς δεν υπάρχει κάποιο ιδανικό σχέδιο πρόληψης και κατά συνέπεια κάθε ασθενής αντιμετωπίζεται ξεχωριστά. Μπορούμε να δοκιμάσουμε προφυλακτική δόση αντιβιοτικών, ανοσοθεραπεία και φυτοθεραπεία.

Λοιμώξεις ουροποιογεννητικού συστήματος

Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος ( ουρολοιμώξεις) είναι από τις πιο συχνές μεταδοτικές νόσους και έχουν σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα. Συχνά χρειάζεται νοσηλεία, ενώ αποτελούν τις μισές από τις νοσοκομειακές λοιμώξεις. Καθώς η αντίσταση των μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά αυξάνεται, η σωστή και προσεκτική αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων καθίσταται αναγκαία. Η πιο συχνή οδός εισόδου των μικροοργανισμών στο σώμα είναι η ουρήθρα και για αυτό το λόγο οι ουρολοιμώξεις είναι πιο συχνές στις γυναίκες. Ανάλογα με το ανατομικό σημείο που εκδηλώνεται η λοίμωξη, οι ουρολοιμώξεις διακρίνονται σε ουρηθρίτιδα, κυστίτιδα, πυελονεφρίτιδα, προστατίτιδα, ορχίτιδα και επιδιδυμίτιδα. Εάν το μικρόβιο φτάσει στο αίμα, έχουμε ουροσήψη.

Μάθετε περισσότερα στο ouroloimoxi.gr>