Καρκίνος Νεφρού.
Παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο του νεφρού είναι το κάπνισμα, η παχυσαρκία και η υπέρταση.
Διάγνωση καρκίνου νεφρού.
Η διάγνωση του νεφρικού καρκίνου γίνεται συνήθως τυχαία στα πλαίσια ελέγχου για άλλη αιτία. Η κλασική τριάδα συμπτωμάτων (οσφυϊκός πόνος, αιματουρία, ψηλαφητή μάζα στην κοιλιά)εμφανίζεται σπάνια πλέον. Στο ένα τρίτο των περιπτώσεων, οι ασθενείς εμφανίζουν κάποιο παρανεοπλαστικό σύνδρομο. Η διάγνωση του όγκου του νεφρού γίνεται με τη χρήση υπερήχων, αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί να γίνει βιοψία του νεφρού.
Θεραπεία καρκίνου νεφρού.
Η θεραπεία του νεφρικού καρκίνου είναι χειρουργική. Συνήθως γίνεται ριζική νεφρεκτομή (ανοικτή ή λαπαροσκοπική), ενώ στην περίπτωση μικρών όγκων ,περιορισμένων στο νεφρό, μπορεί να γίνει μερική νεφρεκτομή εάν αυτό είναι τεχνικά εφικτό. Στην περίπτωση πολύ μικρών όγκων ή όταν συνυπάρχουν σοβαρές παθήσεις, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, όπως η κρυοθεραπεία ή να τεθεί ο ασθενής σε παρακολούθηση χωρίς κάποια επέμβαση. Στην περίπτωση μεταστατικής νόσου, χρειάζεται συνδυασμός χειρουργικής και φαρμακευτικής αντιμετώπισης. Γίνεται εξατομικευμένος σχεδιασμός της θεραπείας υπό την στενή συνεργασία ουρολόγου και ογκολόγου..
Νεφρεκτομή.
Η ριζική νεφρεκτομή είναι η πλέον χρησιμοποιούμενη μέθοδος που, αποδεδειγμένα, προσφέρει τη δυνατότητα ίασης από τη νόσο. Η χειρουργική τεχνική της ριζικής νεφρεκτομής κατά Robson, περιλαμβάνει την απολίνωση της νεφρικής αρτηρίας και φλέβας ξεχωριστά και στη συνέχεια παρασκευή και αφαίρεση του νεφρού με όλη την περιτονία του Gerota. Είναι σημαντική η αφαίρεση του νεφρού με ακέραια την περιτονία αυτή καθώς το περινεφρικό λίπος συμμετέχει στη νόσο στο 25% των περιπτώσεων. Η σύστοιχη επινεφριδεκτομή δεν θεωρείται πλέον απαραίτητη εκτός από τις περιπτώσεις αυξημένου κινδύνου για διήθηση ή μεταστατική διασπορά στο επινεφρίδιο (μεγάλοι όγκοι του άνω πόλου ή οι όγκοι διαμέτρου πάνω από 7 cm), με την προϋπόθεση ότι ο απεικονιστικός έλεγχος είναι αρνητικός. Η λεμφαδενεκτομή εξυπηρετεί κυρίως την καλύτερη σταδιοποίηση της νόσου, παρά συμβάλλει στη θεραπευτική αντιμετώπιση του ΝΚ. Στην περίπτωση που ακτινολογικά ή διεγχειρητικά διαπιστωθούν διογκωμένοι περιοχικοί λεμφαδένες αυτοί καλό θα είναι να αφαιρούνται. Εξάλλου έχει αποδειχτεί ότι αυτή δεν αυξάνει τη θνητότητα ούτε τη νοσηρότητα της νεφρεκτομής.
Η χειρουργική προσπέλαση εξαρτάται από το μέγεθος και τη θέση του όγκου, όπως επίσης και από παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή. Η πλάγια οσφυϊκή τομή δίνει πρόσβαση στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και προτιμάται στους παχύσαρκους κυρίως ασθενείς. Πάντως δεν ενδείκνυται σε μεγάλους όγκους λόγω δυσχερειών στην απολίνωση των νεφρικών αγγείων. Η διαπεριτοναϊκή νεφρεκτομή με μέση τομή ή τομή chevron επιτρέπει την απολίνωση των νεφρικών αγγείων πριν από τους χειρισμούς για την αφαίρεση του όγκου, κάτι που μειώνει τον κίνδυνο διασποράς καρκινικών κυττάρων, έχει όμως το μειονέκτημα του ειλεού και των μετεγχειρητικών συμφύσεων. Τέλος, η θωρακοκοιλιακή προσπέλαση προτιμάται σε μεγάλους όγκους κυρίως του άνω πόλου και προϋποθέτει τη διάνοιξη του σύστοιχου ημιθωρακίου.
Επιπλοκές μπορούν να συμβούν ειδικά σε μεγαλύτερους σε μέγεθος όγκους. Η διεγχειρητική αιμορραγία προκαλείται από κακώσεις της κάτω κοίλης φλέβας (ΚΚΦ) και κυρίως κλάδων της, καθώς και από κακώσεις οσφυϊκών φλεβών και επινεφριδιακών φλεβών κυρίως δεξιά, λόγω της άμεσης αποχέτευσης αυτών στην ΚΚΦ. Επίσης έχουν αναφερθεί κακώσεις στο δωδεκαδάκτυλο σε δεξιές νεφρεκτομές και κακώσεις της ουράς του παγκρέατος σε αριστερές. Σπανίως συμβαίνουν κακώσεις του υπεζωκότα, του σπλήνα ενώ σε εκτεταμένες λεμφαδενεκτομές μπορεί να συμβεί παρατεταμένη λεμφόρροια. Η διεγχειρητική θνητότητα μπορεί να φτάσει το 2% κυρίως σε μεγάλους όγκους.
Λαπαροσκοπική Νεφρεκτομή.
Η λαπαροσκοπική οπισθοπεριτοναϊκή ή διαπεριτοναϊκή προσπέλαση, κερδίζει συνεχώς έδαφος και ήδη αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπιση της νόσου λόγω της γρηγορότερης ανάρρωσης και του μικρότερου μετεγχειρητικού πόνου. Από ογκολογικής πλευράς τα αποτελέσματα είναι ισοδύναμα της ανοικτής για όγκους σταδίου Τ1-2. Η θνητότητα είναι παρόμοια με αυτή της ανοικτής επέμβασης, ενώ οι επιπλοκές κυμαίνονται στο 10%, ποσοστό που δεν διαφέρει και πολύ από αυτό της ανοικτής ριζικής νεφρεκτομής.
Η διαπεριτοναϊκή λαπαροσκοπική προσπέλαση ακολουθεί τα βήματα της ανοικτής διαπεριτοναϊκής νεφρεκτομής. Μετά την τοποθέτηση των καναλιών εργασίας και τη δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου, δεξιά κινητοποιούνται κεντρικά το ανιόν και το 12δάκτυλο ενώ αριστερά κινητοποιούνται το κατιόν και η συμβολή του 12δάκτυλου με τη νήστιδα. Στη συνέχεια παρασκευάζονται τα νεφρικά αγγεία και απολινώνονται με ειδικό λαπαροσκοπικό κοπτοράπτη. Στη συνέχεια παρασκευάζεται το νεφρό, που αποχωρίζεται από τα υπόλοιπα στηρίγματά του. Το παρασκεύασμα τοποθετείται σε ειδική λαπαροσκοπική σακούλα με σκοπό την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας διασποράς των καρκινικών κυττάρων κατά την αφαίρεσή του. Στη συνέχεια, αφού γίνει η κατάλληλη επέκταση της τομής ενός καναλιού εργασίας ή μιας τομής pfannensteil, αφαιρείται το νεφρό ακέραιο.
Μερική Νεφρεκτομή.
Η μερική νεφρεκτομή έχει απόλυτη ένδειξη σε περιπτώσεις όγκου επί μονήρους νεφρού, νεφρικής ανεπάρκειας, όγκων και στους δύο νεφρούς, και ασθενών με κληρονομικά σύνδρομα που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο μελλοντικής εμφάνισης νέων όγκων (π.χ. σε νόσο von Hippel-Lindau ή σε πολυεστιακούς θηλώδεις όγκους). Τα τελευταία χρόνια με την ανεύρεση «τυχαίων» όγκων νεφρού, που συνήθως είναι μικρού μεγέθους, η μερική νεφρεκτομή εκτελείται και σε όγκους πάνω από 4 εκ. με φυσιολογικό τον ετερόπλευρο νεφρό. Μελέτες επιβεβαιώνουν την παρόμοια επιβίωση μεταξύ μερικής και ριζικής νεφρεκτομής στις παραπάνω περιπτώσεις που κυμαίνεται από 78-100% καθώς και συγκρίσιμα ποσοστά επιπλοκών.
Η χειρουργική τεχνική διαφέρει σε σχέση με αυτή της ριζικής νεφρεκτομής, μιας και εδώ απαιτείται η διάνοιξη της Gerota. Αφού ανευρεθεί και παρασκευασθεί ο όγκος, τα νεφρικά αγγεία παροδικά αποφράσσονται έτσι ώστε η αφαίρεση του όγκου να γίνει κάτω από συνθήκες θερμής ισχαιμίας. Με αυτό τον τρόπο περιορίζεται η αιμορραγία και επιτυγχάνεται ευκρινέστερο χειρουργικό πεδίο. Συνήθως ο ασφαλής χρόνος θερμής ισχαιμίας είναι τα 30 λεπτά. Σε επιπλεγμένες περιπτώσεις που απαιτείται περισσότερος χρόνος ισχαιμίας μπορεί να ψυχραθεί ο νεφρός και μετά να αποφραχθούν παροδικά τα νεφρικά αγγεία. Έτσι, το χρονικό διάστημα ισχαιμίας μπορεί να επιμηκυνθεί σημαντικά (ψυχρή ισχαιμία). Στη συνέχεια ο όγκος αφαιρείται μαζί με λεπτό στρώμα νεφρικού υγιούς παρεγχύματος. Μετά τη σύγκλειση του πυελοκαλυκικού, αιμόσταση επιτυγχάνεται με τη βοήθεια αιμοστατικών σπόγγων ή κόλλας και με την τοποθέτηση αιμοστατικών ραφών που ασκούν τάση και συμπλησιάζουν τα χείλη του νεφρικού παρεγχύματος.
Μερική νεφρεκτομή είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί και λαπαροσκοπικά αλλά δεν υπάρχουν ακόμη μακροπρόθεσμα στοιχεία για τα ογκολογικά αποτελέσματα, ενώ είναι προβληματική στις περιπτώσεις που χρειάζεται ψυχρή ισχαιμία. Οι συχνότερες επιπλοκές της μερικής νεφρεκτομής είναι η αιμορραγία, το ουροχόο συρίγγιο και η νεφρική ανεπάρκεια ανεξαρτήτως οδού προσπέλασης
Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές
Οι τεχνικές αυτές περιλαμβάνουν τη διαδερμική (απεικονιστικά κατευθυνόμενη) ή λαπαροσκοπική χορήγηση κρυοθεραπείας ή υψίσυχνης θερμοθεραπείας (RF). Προς το παρόν, η διαδερμική ή λαπαροσκοπική εφαρμογή κρυο- ή θερμο-θεραπείας περιορίζεται σε περιπτώσεις ασθενών αυξημένου χειρουργικού κινδύνου με μικρούς, περιφερικούς μονήρεις όγκους ή σε ασθενείς με ιστορικό επέμβασης στο νεφρό, με τοπική υποτροπή της νόσου και με σημαντική διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας που θα μπορούσε να επιδεινωθεί από τυχόν χειρουργική παρέμβαση. Παρά τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα από τις πρώτες αναφορές, το σημαντικότερο πρόβλημα αφορά τον τρόπο ελέγχου των ορίων του όγκου τόσο κατά την εφαρμογή της θεραπείας όσο και στη μετέπειτα παρακολούθηση.
