Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι η πιο συχνή κακοήθεια του ουροποιητικού συστήματος. Όταν γίνεται η διάγνωση το 75% των ασθενών έχει επιφανειακό όγκο, ενώ στους υπόλοιπους έχει ήδη διεισδύσει στο μυϊκό τοίχωμα της κύστης. Κυριότεροι παράγοντες κινδύνου είναι το κάπνισμα και η επαγγελματική έκθεση σε αρωματικές αμίνες, πολυκυκλικούς αρωματικούς υδρογονάνθρακες και χλωριωμένους υδρογονάνθρακες.
Διάγνωση καρκίνου κύστης
Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα είναι η παρουσία αίματος στα ούρα. Μικροί όγκοι δεν δίνουν πόνο ή δυσκολία στην ούρηση. Μερικές φορές παρουσιάζεται επιτακτική ούρηση. Η διάγνωση γίνεται κυρίως με το υπερηχογράφημα της ουροδόχου κύστης, την κυτταρολογική εξέταση των ούρων και την κυστεοσκόπηση. Χρήσιμες εξετάσεις μπορεί να είναι η ενδοφλέβια πυελογραφία και η αξονική τομογραφία.
Θεραπεία καρκίνου κύστης.
Ο επιφανειακός όγκος της κύστης μπορεί να θεραπευτεί με διουρηθρική εκτομή. Αρκετές φορές χρειάζεται επαναληπτική επέμβαση. Οι επιφανειακοί όγκοι της κύστης έχουν πιθανότητα υποτροπής 15 με 60% τον πρώτο χρόνο και 30 με 80% μέσα στην 5ετία. Επίσης υπάρχει πιθανότητα έως 17% τον πρώτο χρόνο και έως 45% στην 5ετία, ο όγκος να διεισδύσει στο μυϊκό τοίχωμα της κύστης. Για το λόγο αυτό χρειάζεται τακτική παρακολούθηση με κυστεοσκοπήσεις και πιθανώς συμπληρωματική θεραπεία με ενδοκυστικές εγχύσεις. Εάν ο όγκος έχει ήδη διεισδύσει στο μυϊκό τοίχωμα της κύστης, η νόσος είναι σοβαρή, με υψηλή θνητότητα και χρειάζεται άμεση επέμβαση. Εάν δεν υπάρχουν μεταστάσεις, η θεραπεία εκλογής είναι η ριζική κυστεκτομή με εκτροπή των ούρων. Μπορεί επίσης να χρειαστεί χημειοθεραπεία πριν την επέμβαση.
Κυστεκτομή - Ενδείξεις.
Η ριζική κυστεκτομή προτείνεται ως θεραπεία εκλογής σε διηθητικό καρκίνο κύστης. Η απόφαση για μια τέτοια θεραπευτική προσέγγιση επηρεάζεται από παράγοντες όπως η ηλικία και η γενική κατάσταση υγείας. Σε νεαρότερους και υγιείς ασθενείς προτιμάται η κυστεκτομή, ενώ η διατήρηση της κύστης με χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία είναι μια εναλλακτική λύση σε ηλικιωμένους ασθενείς με συνοδές παθήσεις. Οι ενδείξεις της κυστεκτομής είναι η διηθητική νόσος, Τ2-Τ4a, N0-Nx, M0. Άλλες ενδείξεις είναι οι υψηλού κινδύνου επιφανειακοί όγκοι (Τ1G3 και BCG-ανθεκτικοί όγκοι in situ) καθώς και οι εκτεταμένοι θηλωματώδεις όγκοι που δεν μπορούν ν' αντιμετωπιστούν διουρηθρικά. Θετικοί λεμφαδένες ανευρίσκονται σε περίπου 10% των καρκίνων Τ1 έως 33% περίπου σε Τ3-Τ4 νόσο.
Κυστεκτομή - Πως γίνεται;
Η ριζική κυστεκτομή περιλαμβάνει αφαίρεση της κύστης, του προστάτη και των σπερματοδόχων κύστεων στον άντρα, και της μήτρας και των εξαρτημάτων στη γυναίκα. Επίσης, σε in situ καρκίνωμα, αφαιρούνται και τα περιφερικά τμήματα των ουρητήρων, ενώ συνιστάται να αποστέλλεται για βιοψία ιστοτεμάχιο από το ουρηθρικό κολόβωμα. Επίσης, εκτελείται περιοχική λεμφαδενεκτομή, είτε μόνο της θυροειδικής αλύσου (περιορισμένη λεμφαδενεκτομή) είτε στους θυροειδείς, έσω-έξω και κοινούς λαγόνιους, τους προϊερούς και τους λεμφαδένες του διχασμού της αορτής (εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή). Ανευρίσκονται θετικοί λεμφαδένες σε ποσοστό 20-35%. Η διεγχειρητική θνησιμότητα είναι 1.2-3.7%, ενώ η μετεγχειρητική νοσηρότητα φτάνει το 30%, κυρίως λόγω επιπλοκών της εκτροπής ούρων.
Κυστεκτομή - Παρακολούθηση.
Η 5ετής επιβίωση είναι 40-60%, με τα ποσοστά να κυμαίνονται στο 75% για pΤ1, 63% για pT2, 31% για pT3 και 21% για pT4 νόσο. Περίπου το 10% των παρασκευασμάτων ριζικής κυστεκτομής είναι pT0, λόγω ριζικής εκτομής κατά τη διουρηθρική εκτομή. Το στάδιο νόσου και η λεμφαδενική συμμετοχή είναι οι μόνοι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της επιβίωσης. Η πιθανότητα εξέλιξης της νόσου μετά από ριζική κυστεκτομή εξαρτάται από το παθολογοανατομικό στάδιο, με προοδευτική αύξηση από 5% σε νόσο pT1G3, σε σχεδόν 100% σε νόσο pN2, με αυξημένο κίνδυνο στους πρώτους 24 μήνες. Η εξέλιξη μπορεί να συμβεί είτε τοπικά στην ελάσσονα πύελο (15-20%), είτε απομακρυσμένα σε λεμφαδένες (10-15%) και άλλα όργανα, με συχνότερα τους πνεύμονες και τα οστά.
Η ανδρική ουρήθρα αποτελεί θέση υποτροπής σε 5-13% των περιπτώσεων. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν η διήθηση του προστατικού στρώματος ή της προστατικής ουρήθρας ή το καρκίνωμα in situ. Αυτοί οι ασθενείς αποτελούν υποψηφίους για ουρηθρεκτομή κατά τη ριζική κυστεκτομή ή και σε δεύτερο χρόνο. Στους άντρες συνιστάται η εκτέλεση ταχείας βιοψίας στο ουρηθρικό κολόβωμα και επί αρνητικού αποτελέσματος μπορεί να εκτελεστεί ορθότοπη εγκρατής εκτροπή ούρων. Στις γυναίκες παλαιότερα η ουρηθρεκτομή ήταν πάγια χειρουργική τακτική κατά τη ριζική κυστεκτομή, ενώ πλέον ακολουθείται η ίδια τακτική με τους άντρες.
Κυστεκτομή - Εκτροπή ούρων.
Οι δυνατότητες εκτροπής ούρων, με χρήση εντέρου μετά από ριζική κυστεκτομή, αφορούν τέσσερις επιλογές: τη δημιουργία αγωγού (conduit) ειλεού, τη δημιουργία ορθότοπης εγκρατούς νεοκύστης, τη δημιουργία εγκρατούς θυλάκου (pouch) και σπανιότερα την ουρητηροσιγμοειδοστομία. Επιπλέον, υπάρχει και η επιλογή της ουρητηροδερμοστομίας.
Η δημιουργία νεοκύστης αποτελεί τη θεραπεία εκλογής στην πλειονότητα των κέντρων. Αντενδείξεις στη δημιουργία νεοκύστεων είναι οι βαριές νευρολογικές και ψυχιατρικές παθήσεις, η έκπτωση της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας και το περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης. Όσον αφορά στις νεοκύστεις, οι ασθενείς θα πρέπει να μπορούν να αυτοκαθετηριάζονται, ενώ οι αντενδείξεις για τη δημιουργία ορθότοπων εγκρατών νεοκύστεων είναι ο όγκος εκ μεταβατικού επιθηλίου στην προστατική ουρήθρα, το εκτεταμένο καρκίνωμα in situ, η προεγχειρητική ακτινοθεραπεία, τα ουρηθρικά στενώματα και η μη ανοχή της ακράτειας. Επιπλέον, το ιστορικό νεφρικής ανεπάρκειας, εκκολπωμάτωσης, περιοχικής εντερίτιδας, νόσου Crohn ή ελκώδους κολίτιδας, θα πρέπει να λαμβάνονται πάντα υπόψη πριν από τη λήψη απόφασης για τον τύπο της εκτροπής ούρων.
Οι ειλεϊκοί αγωγοί είναι μια αξιόπιστη θεραπευτική επιλογή. Για την κατασκευή τους χρησιμοποιείται ένα τμήμα τελικού ειλεού 15-20 cm περίπου. Το μήκος του είναι συνήθως 18-20 cm, ώστε να είναι κατά το δυνατόν λιγότερη η έκταση της απορροφητικής επιφάνειας του εντέρου που έρχεται σε επαφή με τα ούρα. Η θέση της εκστόμωσης της στομίας στο δέρμα είναι το δεξιό (για δεξιόχειρες ασθενείς) κάτω τεταρτημόριο του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, με ισοπερισταλτική φορά. Η αναστόμωση των ουρητήρων γίνεται στο κεντρικό άκρο του τμήματος του χρησιμοποιούμενου ειλεού, είτε με κοινό αναστομωτικό στέλεχος (τεχνική Wallace) είτε με ξεχωριστή αναστόμωση του κάθε ουρητηρικού άκρου (τεχνική Bricker).
