share on:

Δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης στη νόσο του Πάρκινσον.

Η νόσος του Πάρκινσον είναι μια συχνή κινητική διαταραχή ( τρόμος, σπαστικότητα, προβλήματα βάδισης) η οποία σχετίζεται με εκφύλιση των ντοπαμινεργικών νευρώνων στη μέλαινα ουσία. Είναι η δεύτερη πιο συχνή νευροεκφυλιστική νόσος μετά το Alzheimer. Οι διαταραχές βάδισης συχνά συνοδεύονται από διαταραχές ούρησης αν και η ακριβής αιτιολογία αυτής της συσχέτισης δεν είναι γνωστή. Μία πιθανή εξήγηση είναι ότι και οι δύο αυτές διαταραχές προκαλούνται από τις ίδιες εγκεφαλικές βλάβες στον προμετωπιαίο και έσω μετωπιαίο λοβό και στο νευρικό κύκλωμα των βασικών γαγγλίων.

Εκτός από διαταραχές βάδισης, στη νόσο Πάρκινσον έχουμε και μη κινητικά συμπτώματα όπως προβλήματα ύπνου, νευροψυχιατρικές και αισθητηριακές διαταραχές και διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Τα προβλήματα ούρησης είναι η πιο συχνή δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος στους ασθενείς με νόσο Πάρκινσον με σημαντική επιβάρυνση στην ποιότητα ζωής, στην αυτονομία αλλά και με οικονομικό κόστος. Αντίθετα με τις κινητικές διαταραχές, τα προβλήματα ούρησης δεν ανταποκρίνονται στην αγωγή με λεβοντόπα γιατί το πρόβλημα είναι πιο περίπλοκο και περιλαμβάνει πολλαπλές εγκεφαλικές περιοχές και νεύρο-διαβιβαστές.

Μάθετε για τη νεύρο-φυσιολογία  και νεύρο-ανατομία της ούρησης.

Στους υγιείς ανθρώπους το ντοπαμινεργικό μονοπάτι μεταξύ μέλαινας ουσίας και ραβδωτού σώματος επηρεάζει το αντανακλαστικό της ούρησης. Η ενεργοποίηση των D1 υποδοχέων αναστέλλει το αντανακλαστικό ενώ η ενεργοποίηση των D2 υποδοχέων το διευκολύνει. Γενικά η λειτουργία των βασικών γαγγλίων είναι ανασταλτική για την ούρηση. Στη νόσο Πάρκινσον έχουμε εκφυλισμό των ντοπαμινεργικών νευρώνων στη μέλαινα ουσία, απώλεια ντοπαμινεργικών σηματοδοτικών μονοπατιών και μείωση των βιοχημικών επιπέδων ντοπαμίνης, υδροξυλικής τυροσίνης και μεταβολιτών της ντοπαμίνης.

Οι νευρο-εκφυλιστικές βλάβες της νόσου Πάρκινσόν μπορούν να προκαλέσουν υπερλειτουργία του εξωστήρα μυ της κύστης στη φάση πλήρωσης και μπορούν να τεκμηριωθούν με ουροδυναμικό έλεγχο στο 45-93% των ασθενών. Λειτουργικές νευρο-απεικονιστικές μελέτες στη φάση πλήρωσης έχουν δείξει ενεργοποίηση της ωχράς σφαίρας σε υγιείς εθελοντές και του κέλυφους σε ασθενείς με νόσο Πάρκινσον και υπερλειτουργική κύστη. Μελέτες με DaT Scan δείχνουν μειωμένη πρόσληψη σε ασθενείς με νόσο Πάρκινσον και συμπτώματα ούρησης σε σχέση με ασθενείς χωρίς συμπτώματα ούρησης.

Η υπερλειτουργία του εξωστήρα σχετίζεται με το στάδιο της νόσου Πάρκινσον και γίνεται πιο έντονη με την πρόοδο της νόσου. Η εν το βάθει εγκεφαλική διέγερση (DBS) του υποθαλαμικού πυρήνα βελτιώνει τα κινητικά συμπτώματα και παράλληλα αυξάνει τη χωρητικότητα της κύστης και μειώνει το υπόλειμμα μετά την ούρηση. Κατά συνέπεια η δυσλειτουργία της κύστης στη νόσο Πάρκινσον μπορεί να αντανακλά εκφύλιση της μελαινοραβδωτής οδού η οποία σχετίζεται με συγκεκριμένες κινητικές διαταραχές. Εκτός της μελαινοραβδωτής οδού στη δυσλειτουργία της ούρησης μπορεί να εμπλέκονται και ντοπαμινεργικές οδοί μεταξύ κοιλιακής καλυπτρικής περιοχής και μεταιχμιακού φλοιού καθώς και μεταξύ υποθαλάμου και νωτιαίου μυελού. Οι ουροδυναμικές μελέτες στη νόσο Πάρκινσον δείχνουν και μειωμένη σύσπαση του εξωστήρα στη φάση ούρησης αλλά συνήθως η αύξηση του υπολείμματος μετά την ούρηση δεν είναι σημαντική.

Οι ασθενείς με νόσο Πάρκινσον αναφέρουν τόσο συμπτώματα αποθήκευσης των ούρων (συχνουρία, νυκτουρία, επιτακτικότητα, ακράτεια) όσο και συμπτώματα κένωσης (καθυστέρηση έναρξης, μειωμένη ροή, διακοπτόμενη ούρηση) σε ποσοστό 38 με 71%. Η ένταση των συμπτωμάτων αυξάνει με την πρόοδο της νόσου και παράλληλα με τη δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος ενώ συσχετίζονται και με άλλα συμβάντα όπως πτώσεις των ασθενών. Τα συμπτώματα οφείλονται κυρίως σε υπερλειτουργία του εξωστήρα και χάλαση του σφιγκτήρα. Δυσσυνέργεια σφιγκτήρα εξωστήρα δεν παρατηρείται. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι στους άντρες με νόσο Πάρκινσον μπορεί να συνυπάρχει και υποκυστικό εμπόδιο στη ροή των ούρων λόγω υπερπλασίας του προστάτη ενώ στις γυναίκες μπορεί να συνυπάρχει και ακράτεια ούρων από προσπάθεια λόγω ανεπάρκειας του ουρηθρικού σφιγκτήρα. Πολύ ενοχλητικό σύμπτωμα είναι η νυκτουρία (πάνω από δύο εγέρσεις για ούρηση το βράδυ) η οποία επιβαρύνει την ποιότητα ζωής και σχετίζεται με διαταραχή του ύπνου, πτώσεις, κατάγματα και μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης. Η νυκτουρία σχετίζεται με υπερλειτουργία της κύστης, καρδιακή ανεπάρκεια και υποθαλαμική ανεπάρκεια.

Μάθετε περισσότερα για τη νευρολογική νυκτερινή πολυουρία.

Φάρμακα για κινητικά συμπτώματα της νόσου Πάρκινσον

Λεβοντόπα
Η λεβοντόπα είναι μια ουσία πρόδρομος της ντοπαμίνης και η κύρια θεραπεία για κινητικά συμπτώματα στους ασθενείς με νόσο Πάρκινσον για πάνω από 30 χρόνια τώρα. Η λεβοντόπα μετατρέπεται σε ντοπαμίνη από την ντόπα αποκαρβοξυλάση. Για να μειωθεί ο περιφερικός μεταβολισμός της λεβοντόπας γίνεται συγχορήγηση με περιφερικό αναστολέα της ντόπα αποκαρβοξυλάσης όπως η καρβιντόπα, ενώ η δοσολογία πρέπει να είναι η ελάχιστη δυνατή για να μειωθεί η εμφάνιση παρενεργειών.
Η επίδραση της λεβοντόπας στα συμπτώματα ούρησης ασθενών με νόσο Πάρκινσον είναι αντιφατική. Η ντοπαμίνη έχει διαφορετική εκλεκτικότητα για τους D1 και D2 υποδοχείς (D1>D2) και αυτοί οι υποδοχείς έχουν διαφορετική επίδραση στην ούρηση. Η αύξηση της δόσης σε χρόνιους ασθενείς έχει διαφορετική επίδραση και η μειωρύθμιση των υποδοχέων μπορεί να συμβάλει σε αυτό.
Αγωνιστές της ντοπαμίνης
Οι αγωνιστές της ντοπαμίνης είναι φάρμακα συνδέονται άμεσα με τους μετασυναπτικούς υποδοχείς ντοπαμίνης και μιμούνται τη δράση της ντοπαμίνης με λιγότερες παρενέργειες. Χωρίζονται σε παράγωγα της ερυσιβώδους όλυρας και μη. Μερικές μελέτες έχουν δείξει ότι η βρωμοκρυπτίνη και η απομορφίνη μπορεί να αυξήσουν τη χωρητικότητα της κύστης.
Αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης τύπου Β (MAO-Β)
Οι ΜΑΟ-Β αναστολείς μπλοκάρουν το μεταβολισμό της ντοπαμίνης και αυξάνουν τα επίπεδά της στο ραβδωτό σώμα. Δεν φαίνεται να έχουν δράση στα συμπτώματα ούρησης.

Φάρμακα για συμπτώματα ούρησης στη νόσο Πάρκινσον

Η κύρια φαρμακευτική αγωγή για την υπερλειτουργική κύστη και τη νευρογενή υπερδραστηριότητα του εξωστήρα είναι τα αντιχολινεργικά φάρμακα τα οποία δρουν στους μουσκαρινικούς υποδοχείς του τοιχώματος της κύστης προκαλώντας μειωμένη αισθητικότητα και συσπαστικότητα της κύστης. Τα αντιχολινεργικά θεωρούνται γενικά ασφαλή και αποτελεσματικά για μακροχρόνια χρήση αν και δεν έχουν γίνει ειδικές μελέτες για τους ασθενείς με νόσο Πάρκινσον. Τα αντιχολινεργικά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν ξηροστομία και δυσκολία στην ούρηση ενώ μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο για άνοια.
Εναλλακτικά των αντιχολινεργικών φαρμάκων μπορεί να δοθούν β3-αγωνιστές. Στους ασθενείς που συνυπάρχει υπερπλασία προστάτη μπορεί να χορηγηθούν α-blockers και αναστολείς της αναγωγάσης 5α. 

Μάθετε περισσότερα για τα φάρμακα για προβλήματα ούρησης.

Αλλαντική τοξίνη σε ασθενείς με Πάρκινσον

Η αλλαντική τοξίνη έχει πάρει έγκριση για την υπερλειτουργική κύστη και υπερλειτουργική ακράτεια ούρων σε ασθενείς με νευρολογική νόσο, όπου η φαρμακευτική αγωγή έχει αποτύχει ή δεν μπορεί να γίνει ανεκτή. Η συνιστώμενη δοσολογία είναι 200 μονάδες. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για την πιθανότητα επίσχεσης ούρων και ανάγκης για διαλείποντες καθετηριασμούς.

Μάθετε περισσότερα για την ενδοκυστική ένεση αλλαντικής τοξίνης.

Εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση (Deep brain stimulation)

Η εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση του υποθαλαμικού πυρήνα είναι μια καταξιωμένη χειρουργική τεχνική για τα κινητικά συμπτώματα των ασθενών με νόσο Πάρκινσον. Πειραματικές ουροδυναμικές μελέτες έχουν δείξει ότι η εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση αυξάνει τον όγκο των ούρων στον οποίο έχουμε την πρώτη αίσθηση για ούρηση καθώς επίσης αυξάνει και τη λειτουργική χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης.

Χειρουργείο προστάτη στους ασθενείς με νόσο Πάρκινσον.

Υπάρχει σημαντική πιθανότητα άντρες μέσης ηλικίας με νόσο Πάρκινσον, να πάσχουν ταυτόχρονα και από καλοήθη υπερπλασία προστάτη. Τα συμπτώματα στην ούρηση (συχνουρία, νυκτουρία, μειωμένη ροή) είναι κοινά ανάμεσα στις δύο νόσους και ο ασθενής πρέπει να ξέρει πριν υποβληθεί σε χειρουργείο προστατεκτομής ότι τα συμπτώματα μπορεί να μην υποχωρήσουν.

Η νόσος Πάρκινσον δεν είναι αντένδειξη για το χειρουργείο προστάτη αλλά καλό είναι να έχει προηγηθεί ουροδυναμικός έλεγχος και μόνο αν αυτός δείξει εμπόδιο στη ροή των ούρων να προχωρήσει ο ασθενής σε επέμβαση. Ο κίνδυνος ακράτειας μετά το χειρουργείο είναι μικρότερος αν ο ασθενής έχει καλή συσπαστικότητα του ουρηθρικού σφιγκτήρα και αυτό μπορεί να τεκμηριωθεί με ένα ηλεκτρομυογράφημα του σφιγκτήρα πριν το χειρουργείο.

Η ατροφία πολλαπλών συστημάτων είναι μια ασθένεια με παρόμοια συμπτώματα με τη νόσο Πάρκινσον και συχνά η διαφορική διάγνωση είναι δύσκολη. Οι ασθενείς με ατροφία πολλαπλών συστημάτων έχουν πιο αυξημένο υπόλειμμα στην κύστη μετά την ούρηση και ο εξωστήρας είναι υπολειτουργικός στην φάση κένωσης. Σε αυτούς τους ασθενείς δεν θα πρέπει να προσφέρεται διουρηθρική προστατεκτομή.

Μάθετε περισσότερα για τη μέθοδο TURis

Νευροδιέγερση κνημιαίου για προβλήματα ούρησης σε ασθενείς με νόσο Πάρκινσον.

Μία μελέτη σε ασθενείς με νόσο Πάρκινσον, έδειξε ότι η νευροδιέγερση κνημιαίου νεύρου καταστέλει την υπερλειτουργία του εξωστήρα και αυξάνει τη λειτουργική χωρητικότητα της κύστης.

Μάθετε περισσότερα για τη νευροδιέγερση κνημιαίου.

Νευροδιέγερση ιερού για προβλήματα ούρησης σε ασθενείς με νόσο Πάρκινσον

Η νευροδιέγερση ιερών ριζών είναι μια καταξιωμένη τεχνική για ασθενείς με υπερλειτουργική κύστη και συμπτώματα όπως συχνουρία και επιτακτική ακράτεια ούρων. Οι μελέτες σε ασθενείς με νόσο Πάρκινσον είναι λίγες και τα αποτελέσματα είναι αντικρουόμενα. Φαίνεται ότι η τεχνική είναι πιο αποτελεσματική αν η δοκιμαστική φάση γίνει με το μόνιμο ηλεκτρόδιο και ειδικά σε αυτή την ομάδα ασθενών είναι απαραίτητος ο ουροδυναμικός έλεγχος για να αποκλειστεί το υποκυστικό εμπόδιο από υπερπλασία προστάτη.

Μάθετε περισσότερα για τη νευροδιέγερση ιερού

Τοποθέτηση καθετήρα

Οι ασθενείς με νόσο Πάρκινσον δεν έχουν συνήθως επίσχεση ούρων εκτός και αν συνυπάρχει υπερπλασία προστάτη η οποία δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί. Η τοποθέτηση μόνιμου ουρηθρικού καθετήρα δεν είναι η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση για την ακράτεια ούρων γιατί έχει επιπλοκές όπως η ουρολοίμωξη και η διάβρωση της ουρήθρας. Αν ο ασθενής έχει όντως επίσχεση ούρων τότε συνιστάται η διενέργεια διαλείποντων καθετηριασμών.  Αν ο ασθενής έχει έντονη ακράτεια και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί αλλιώς, τότε μια λύση στους άντρες είναι η τοποθέτηση εξωτερικού περιπεϊκού καθετήρα.

Βιβλιογραφία:

Εικόνα admin

Αντώνιος Λογοθέτης Ουρολόγος, Fellow European Board of Urology

Σπούδασα στο Πανεπιστήμιο του Τορίνο και αποφοίτησα το 2003. Ειδικεύτηκα για 1 ½ χρόνο στη χειρουργική στο Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης, έπειτα για 6 μήνες στην Ουρολογική Κλινική του Νοσοκομείου Σύρου και για 4 χρόνια στην Β’ Πανεπιστημιακή Κλινική του Σισμανόγλειου Νοσοκομείου. Η συνεχής ενημέρωση στον τομέα της ουρολογίας είναι πρωταρχικός μου στόχος, έτσι μετά εξειδικεύτηκα στην Ακράτεια και τη Νευροουρολογία στο Νοσοκομείο Southmead NHS Trust, Bristol στο Ηνωμένο Βασίλειο και στην Ογκολογική Ουρολογία στο νοσοκομείο The Christie NHS Foundation Trust Manchester. Οι τομείς που ειδικεύομαι είναι η νευροουρολογία, η ουροδυναμική, η στυτική δυσλειτουργία, υπογονιμότητα, η γυναικο-ουρολογία και η ακράτεια. Είμαι επιστημονικός συνεργάτης του Ιατρικού Αθηνών όπου είμαι υπεύθυνος για το Ουροδυναμικό εργαστήριο και επιστημονικός συνεργάτης για τον καρκίνο του πέους της Β’ Πανεπιστημιακής Ουρολογικής Κλινικής και υποψήφιος διδάκτορας.