Σκλήρυνση κατά πλάκας
Η σκλήρυνση κατά πλάκας ή πολλαπλή σκλήρυνση είναι μία χρόνια αυτοάνοση ασθένεια του κεντρικού νευρικού συστήματος η οποία χαρακτηρίζεται από φλεγμονή, απομυελίνωση, γλοίωση και απώλεια νευρικών κυττάρων. Η ιστολογική εξέταση χαρακτηρίζεται από περιαγγειακό λεμφοκυτταρικό διήθημα και μακροφάγα τα οποία καταστρέφουν το περίβλημα μυελίνης των νευρικών κυττάρων.
Τα νευρολογικά συμπτώματα ποικίλουν και περιλαμβάνουν διαταραχές όρασης, μουδιάσματα και μυρμηγκιάσματα, αδυναμία συγκεκριμένων μυϊκών ομάδων, ακράτεια ούρων και κοπράνων και γνωστικές διαταραχές. Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το σημείο της βλάβης. Τα συμπτώματα της σκλήρυνσης κατά πλάκας χαρακτηρίζονται από οξείες υποτροπές, εμφανίζονται συνήθως σε νεαρή ηλικία και βαθμιαία οδηγούν σε αναπηρία.
Ανάλογα με την πρόοδο της νόσου η πολλαπλή σκλήρυνση χωρίζεται σε επτά μορφές:
- Με εξάρσεις και υφέσεις (Relapsing-Remiting)
- Πρωτοπαθής επιδεινούμενη (Primary Progressive)
- Δευτεροπαθής επιδεινούμενη (Secondary Progressive)
- Επιδεινούμενη με εξάρσεις (Progressive – Relapsing)
- Κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο (CIS)
- Κεραυνοβόλος
- Καλοήθης
Η πιο συχνή μορφή πολλαπλής σκλήρυνσης είναι αυτή με εξάρσεις και υφέσεις. Στις εξάρσεις έχουμε καινούργια ή επανεμφανιζόμενα συμπτώματα που σχετίζονται με την πολλαπλή σκλήρυνση. Τα συμπτώματα κρατούν μία με δύο ημέρες και μετά σταδιακά μειώνονται αν και μπορεί να παραμείνει νευρολογική βλάβη η οποία αυξάνει τη συνολική αναπηρία.
Δεν υπάρχει μία συγκεκριμένη εξέταση που να μας επιτρέπει απόλυτα τη διάγνωση της πολλαπλής σκλήρυνσης. Η διάγνωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας βασίζεται στο ιστορικό, στην κλινική εξέταση, στα προκλητά δυναμικά, στη μαγνητική τομογραφία, στην ανάλυση αίματος και εγκεφαλονωτιαίου υγρού και στον αποκλεισμό άλλων πιθανών ασθενειών. Κλινικά η διάγνωση γίνεται με την απόδειξη δύο ή περισσότερων υποτροπών της νόσου. Για την τεκμηρίωση της πολλαπλής σκλήρυνσης είναι απαραίτητη η διασπορά των βλαβών στο χώρο και στο χρόνο. Για την τεκμηρίωση της διασποράς στο χώρο είναι να υπάρχει τουλάχιστον μία βλάβη στην Τ2 ακολουθία της μαγνητικής τομογραφίας σε δύο από τις ακόλουθες τέσσερες περιοχές του ΚΝΣ: νωτιαίος μυελός, υποσκηνίδια περιοχή, παραφλοιώδης περιοχή και περικοιλιακή περιοχή.
Ο στόχος της φαρμακευτικής αγωγής στην σκλήρυνση κατά πλάκας είναι να μειωθεί η αρχική βλάβη στη μαγνητική τομογραφία και να αποτραπεί η δευτεροπαθής επιδεινούμενη πολλαπλή σκλήρυνση. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν τη γκλατιραμέρη (copaxone), την ιντερφερόνη β (avonex, rebif), τη ναταλιζουμάμπη (Tysabri), τη μιτοξανδρόνη και τη φινγκολιμόδη (Gilenya).
Στις εξάρσεις της πολλαπλής σκλήρυνσης, σημαντική είναι η αντιμετώπιση της αιτίας που πιθανά πυροδότησε τη νόσο, η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και η πιθανή χορήγηση κορτιζόνης.
Προβλήματα ούρησης στους ασθενείς με πολλαπλή σκληρυνση.
Τα προβλήματα ούρησης είναι βασική αιτία αναπηρίας στους ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας. Τα συμπτώματα συνήθως ξεκινούν στα οκτώ χρόνια μετά τη διάγνωση της πολλαπλής σκλήρυνσης αν και μερικοί ασθενείς τα αναφέρουν από την έναρξη της νόσου. Εξαιτίας του προοδευτικά επιδεινούμενου χαρακτήρα της πολλαπλής σκλήρυνσης, η πιθανότητα εμφάνισης προβλημάτων ούρησης αυξάνει με το χρόνο και φτάνει σχεδόν στο 100% στα δέκα χρόνια από τη διάγνωση.
Τα προβλήματα ούρησης μπορεί να σχετίζονται με την αποθήκευση των ούρων ( συχνοουρία, νυκτουρία, επιτακτική ακράτεια ούρων) ή με την κένωση των ούρων (μειωμένη ροή, επίσχεση ούρων). Τα συμπτώματα ποικίλουν ανάλογα με την εντόπιση στο νευρικό σύστημα των εστιών της πολλαπλής σκλήρυνσης. Ο ουροδυναμικός έλεγχος μπορεί να δείξει υπερλειτουργία του εξωστήρα στη φάση πλήρωσης, δυσσυνέργεια σφιγκτήρα-εξωστήρα ή υπολειτουργία του εξωστήρα στη φάση κένωσης. Οι πιθανές επιπλοκές είναι μειωμένη ποιότητα ζωής, υπόλειμμα ούρων στη κύστη, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και παλινδρόμηση ούρων στα νεφρά με λειτουργική απόφραξη. Οι στόχοι που θέτει ο νευροουρολόγος στη διαχείριση των συμπτωμάτων ούρησης στην πολλαπλή σκλήρυνση είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής, η προφύλαξη των νεφρών και η αποφυγή επιπλοκών όπως ουρολοιμώξεις, νεφρική ανεπάρκεια, πέτρες στα νεφρά και στην κύστη.
Σημείωση: Πολλοί ασθενείς με συχνοουρία και ακράτεια ούρων προσπαθούν να διαχειριστούν τα συμπτώματά τους μειώνοντας την κατανάλωση υγρών. Αυτό μπορεί να είναι καταστροφικό στους ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας στους οποίους η καλή ενυδάτωση είναι απαραίτητη για να αποφευχθεί το αίσθημα κόπωσης.
Ασκήσεις πυελικού εδάφους
Οι ασκήσεις πυελικού εδάφους μπορεί να χρησιμοποιηθούν αυτόνομά ή σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων ούρησης σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση. Η λογική πίσω από την προτεινόμενη θεραπεία είναι ότι η σύσπαση του πυελικού εδάφους μπορεί να καταστείλει το αντανακλαστικό του εξωστήρα. Οι μελέτες σχετικά με τις ασκήσεις πυελικού εδάφους δεν δείχνουν να έχουν μεγάλη αποτελεσματικότητα αλλά δεδομένου ότι είναι μια μη επεμβατική θεραπεία χωρίς επιπλοκές συστήνεται να γίνεται όποτε είναι εφικτό. Μία πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση έδειξε καλά αποτελέσματα σε συνδυασμό με νευροδιέγερση κνημιαίου νεύρου ή νεύρο-μυϊκή ηλεκτρική διέγερση.
Φαρμακευτική αγωγή
Η φαρμακευτική αγωγή για προβλήματα ούρησης στους ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση εξαρτάται από το αν τα προβλήματα έχουν να κάνουν με την αποθήκευση ή την κένωση των ούρων. Συνήθως δεν υπάρχουν εξειδικευμένες μελέτες για τους ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση και οι συστάσεις γίνονται με βάση τα δεδομένα για μη νευρολογικούς ασθενείς.
Τα συμπτώματα αποθήκευσης των ούρων ( συχνοουρία, επιτακτικότητα, ακράτεια) οφείλονται κυρίως σε υπερλειτουργία του εξωστήρα μυ της κύστης. Η κύρια φαρμακευτική αντιμετώπιση για την υπερλειτουργία του εξωστήρα είναι τα αντιχολινεργικά φάρμακα τα οποία μπλοκάρουν την παρασυμπαθητική νεύρωση της κύστης με το να συνδέονται στους Μ3 μουσκαρινικούς υποδοχείς της κύστης. Τα αντιχολινεργικά φάρμακα τα ξεκινάμε στη χαμηλότερη δυνατή δόση για να εκτιμήσουμε την αποτελεσματικότητα και τις πιθανές επιπλοκές. Θα πρέπει να χορηγηθούν για τουλάχιστον τρείς μήνες για να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα τους και να δοκιμαστούν τουλάχιστον δύο διαφορετικά σκευάσματα πριν αποφασίσουμε ότι δεν δουλεύουν.
Τα αντιχολινεργικά φάρμακα έχουν κατηγορηθεί για την πρόκληση άνοιας και αυτό είναι σοβαρό ζήτημα για τους ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση γιατί και η ίδια η νόσος μπορεί να προκαλέσει γνωσιακή βλάβη. Από τα αντιχολινεργικά φάρμακα, στους ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση προτιμάμε το τρόσπιο (Urivesc) το οποίο δεν περνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και τη δαριφενασίνη (Emselex) η οποία έχει πολλή καλή εκλεκτικότητα για τους Μ3 υποδοχείς.
Εναλλακτικά ή σε συνδυασμό με αντιχολινεργικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν β3-αγωνιστές. Ο μοναδικός εμπορικά διαθέσιμος αυτή τη στιγμή είναι η μιραβεγρόνη (Betmiga). Το Betmiga προκαλεί ξηροστομία αλλά μπορεί να προκαλέσει υπέρταση. Πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση έδειξε ότι η μιραβεγρόνη μόνη της ή σε συνδυασμό με δεσμοπρεσσίνη μειώνει τη συχνοουρία και τα επεισόδιά ακράτειας ούρων.
Η δεσμοπρεσσίνη είναι ένα ανάλογο της αντιδιουρητικής ορμόνης και χορηγείται για την αντιμετώπιση της νυχτερινής πολυουρίας. Όταν χορηγούμε δεσμοπρεσσίνη χρειάζεται προσοχή στην παρακολούθηση των επιπέδων Νατρίου στο αίμα.
Μάθετε για τη νευρολογική νυκτερινή πολυουρία
Για τους ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση που έχουν δυσκολία στην ούρηση και δεν αδειάζει η κύστη τους δεν έχουμε πολλές φαρμακευτικές επιλογές. Αν υπάρχει υπερπλασία του προστάτη μπορούμε να δοκιμάσουμε φάρμακα όπως οι α-ανταγωνιστές (Omnic, Xatral). Για τη δυσσυνέργεια σφιγκτήρα-εξωστήρα και τον υπολειτουργικό εξωστήρα δεν υπάρχουν επίσημες οδηγίες, αν και μπορεί να δοκιμαστεί η νευροδιέγερση. Η συνηθισμένη πρακτική όμως είναι η διενέργεια αυτοκαθετηριασμών.
Ενδοκυστική ένεση αλλαντικής τοξίνης
Η ενδοκυστική ένεση μπότοξ είναι μία καταξιωμένη τεχνική δεύτερης γραμμής για νευρολογικούς ασθενείς με επιτακτική ακράτεια ούρων που δεν τα κατάφεραν με τη φαρμακευτική αγωγή. Η συνιστάμενη δόση για νευρολογικούς ασθενείς είναι 200 μονάδες και το ποσοστό επιτυχίας είναι πάνω από 60%. Οι ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας έχουν συχνά και ταυτόχρονα και υπολειτουργικό εξωστήρα στη φάση κένωσης με αποτέλεσμα να έχουν υψηλό κίνδυνο για επίσχεση ούρων μετά την ενδοκυστική ένεση μπότοξ. Η πιθανότητα να χρειαστεί έναρξη διαλειπόντων καθετηριασμών είναι 30%.
Μάθετε περισσότερα για την ενδοκυστική ένεση αλλαντικής τοξίνης.
Νευροδιέγερση κνημιαίου νεύρου
Η νευροδιέγερση κνημιαίου νεύρου μπορεί να γίνει με ηλεκτρόδιο βελόνας ή αυτοκόλλητο. Το σημείο τοποθέτησης του ηλεκτροδίου είναι κατά μήκος του κνημιαίου νεύρου πέντε εκατοστά πάνω από τον έσω σφυρό. Τα αποτελέσματα των μελετών με νευροδιέγερση κνημιαίου είναι ενθαρρυντικά για τη βελτίωση της συχνοουρίας και ακράτειας αλλά οι μελέτες για ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση είναι λίγες και κακής ποιότητας. Επίσης δεν υπάρχουν συγκριτικές μελέτες σε σχέση με το μπότοξ ή τη νευροδιέγερση ιερού. Το μεγάλο πλεονέκτημα της νευροδιέγερσης κνημιαίου είναι ότι είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική, η οποία δεν χρειάζεται αναισθησία.
Μάθετε περισσότερα για τη νευροδιέγερση κνημιαίου.
Νευροδιέγερση ιερού
Η νευροδιέγερση ιερού είναι μια χειρουργική τεχνική κατά την οποία ένα ηλεκτρόδιο εμφυτεύεται στο Ι3 τρήμα της σπονδυλικής στήλης και μία μπαταρία εμφυτεύεται κάτω από το δέρμα στην περιοχή άνωθεν του γλουτού. Ο μηχανισμός είναι παρόμοιος με αυτόν του καρδιακού βηματοδότη.
Μελέτες σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας έδειξαν ότι η πιθανότητα βελτίωσης άνω του 50% στα συμπτώματα συχνουρίας και ακράτειας είναι 84%.
Ο αριθμός όμως των ασθενών σε αυτές τις μελέτες ήταν μικρός, ενώ άλλες μελέτες έδειξαν ότι το όφελος δεν κρατάει στο χρόνο. Αυτό πιθανώς οφείλεται στο γεγονός ότι η πολλαπλή σκλήρυνση είναι μια νόσος που εξελίσσεται στο χρόνο. Ο λόγος που δεν έχουν γίνει πολλές μελέτες σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση είναι ότι μέχρι τώρα τα υλικά δεν είχαν έγκριση για να υποβληθεί ο ασθενής σε μαγνητική τομογραφία, πράγμα συχνά απαραίτητο στους ασθενείς που παρακολουθούνται για σκλήρυνση κατά πλάκας. Ευτυχώς το 2021 πήρε έγκριση το καινούργιο SureScan ηλεκτρόδιο με το οποίο ο ασθενής μπορεί να κάνει μαγνητική τομογραφία σε όλο το σώμα.
Μάθετε περισσότερα για τη νευροδιέγερση ιερού.
Χειρουργικές επιλογές
Στους νευρολογικούς ασθενείς στους οποίους οι θεραπείες δεύτερη γραμμής απέτυχαν μπορεί να προσφερθούν χειρουργικές τεχνικές όπως η αυξητική κυστεοπλαστική και η κυστεκτομή με εγκρατή ή μη εγκρατή εκτροπή ούρων. Ο σκοπός αυτών των χειρουργικών τεχνικών είναι η προστασία του ανώτερου ουροποιητικού αν και οι ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση σπανίως έχουν υψηλές ενδοκυστικές πιέσεις σε αντιδιαστολή με τους ασθενείς με κάκωση σπονδυλικής στήλης.
Γυναίκες με πολλαπλή σκλήρυνση και ακράτεια ούρων από προσπάθεια μπορεί να είναι υποψήφιες για τοποθέτηση ουρηθρικής ταινίας ακράτειας.
Καθετηριασμός
Ανάλογα με το βαθμό δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού και του βαθμού αναπηρίας του ασθενή, για να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα επίσχεσης ούρων, μπορεί να γίνει σύσταση για διαλείποντες καθετηριασμούς ή για την τοποθέτηση μόνιμου καθετήρα.
Οι περισσότεροι ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση έχουν προβλήματα αποθήκευσης των ούρων αλλά σε ένα 70% των περιπτώσεων μπορεί να συνυπάρχει υπερλειτουργία της κύστης με αυξημένο υπόλειμμα ούρων. Επιπλέον η θεραπεία με αντιχολινεργικά ή με μπότοξ μπορεί να προκαλέσει επίσχεση ούρων.
Η χρήση καθαρών διαλείποντων καθετηριασμών είναι ο χρυσός κανόνας στην διαχείριση της επίσχεσης ούρων σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας. Οι διαλείποντες καθετηριασμοί μειώνουν τα συμπτώματα συχνουρίας και ακράτειας, προστατεύουν την κύστη από υπερδιάταση και τα νεφρά από παλινδρόμηση.
Οι ασθενείς που κάνουν διαλείποντες καθετηριασμούς γρήγορα εμφανίζουν μικρόβια στα ούρα, παρόλα αυτά οι διαλείποντες καθετηριασμοί προστατεύουν από κλινικά σημαντικές ουρολοιμώξεις πολύ περισσότερο από τους μόνιμους καθετήρες ή με το άδειασμα της κύστης λόγω αντανακλαστικής ούρησης ή με πίεση στην κοιλιά.
Αν ο ασθενής έχει πολύ μειωμένη κινητικότητα και πρέπει να μπει μόνιμος καθετήρας, τότε προτιμάται η τοποθέτηση υπερηβικού καθετήρα γιατί είναι πιο εύκολα διαχειρίσιμος και κάνει λιγότερες επιπλοκές.
Μάθετε περισσότερα για τους διαλείποντες καθετηριασμούς.
Μάθετε περισσότερα για τη διαχείριση του καθετήρα που βουλώνει συχνά.
Στυτική δυσλειτουργία
Στυτική δυσλειτουργία εμφανίζεται στο 70% των αντρών με πολλαπλή σκλήρυνση και είναι μια από τις κύριες νευρολογικές διαταραχές που επηρεάζουν τους νεαρούς ενήλικες.
Μάθετε περισσότερα για τη νευρογενή στυτική δυσλειτουργία
Ακράτεια κοπράνων
Τα δύο τρίτα των ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας αναφέρουν δυσκοιλιότητα και/ή ακράτεια κοπράνων.
