Κιρσοκήλη

Τι είναι η κιρσοκήλη;

Είναι η κιρσοειδής διεύρυνση των φλεβών του σπερματικού τόνου. Παρατηρείται σε ποσοστό πάνω από το 15% των ενηλίκων και αποτελεί κύριο αίτιο υπογονιμότητας, με το ποσοστό εμφάνισής της σε υπογόνιμους άντρες να φτάνει το 33%. Εμφανίζεται πολύ σπάνια σε παιδιά ηλικίας κάτω των 10 ετών, ενώ μέχρι την εφηβεία παρατηρείται σταδιακή αύξηση της επίπτωσης, γεγονός που ερμηνεύεται ως αποτέλεσμα των μεταβολών που επισυμβαίνουν στην εφηβεία.

Γιατί έπαθα κιρσοκήλη;

Στις περισσότερες περιπτώσεις η κιρσοκήλη εμφανίζεται αριστερά (80%), μπορεί όμως να εντοπιστεί και δεξιά (3%) ή αμφοτερόπλευρα (17%). Για τη διαφορά αυτή θεωρούνται υπεύθυνα:

Η κάθετη εκβολή της αριστερής σπερματικής φλέβας στην αριστερή νεφρική φλέβα, πράγμα που ευνοεί τη στάση του αίματος, ενώ η δεξιά σπερματική φλέβα εκβάλλει υπό γωνία στην κάτω κοίλη φλέβα, με το αίμα να συναντά μικρότερες αντιστάσεις.
Η αριστερή σπερματική φλέβα συμπιέζεται μεταξύ της κοιλιακής αορτής και της άνω μεσεντερίου αρτηρίας («φαινόμενο του καρυοθραύστη»), με συνέπεια τη δυσχερή αποχέτευση του αίματος.
Η βαλβίδα στο σημείο εκβολής της αριστερής σπερματικής φλέβας στην αριστερή νεφρική φλέβα συχνά απουσιάζει ή είναι λειτουργικά ανεπαρκής, ενώ ακριβώς απέναντι από το σημείο εκβολής της αποχετεύεται το αίμα που προέρχεται από το αριστερό επινεφρίδιο και σχηματίζονται στρόβιλοι, πράγμα που επιτείνει τη δυσκολία αποχέτευσης του αίματος. Επιπροσθέτως, συχνά απουσιάζουν κι άλλες βαλβίδες κατά μήκος της σπερματικής φλέβας.
Ο αριστερός όρχις ανατομικά είναι σε χαμηλότερη θέση από το δεξιό, με αποτέλεσμα μεγαλύτερη υδροστατική πίεση στο φλεβικό δίκτυο του αριστερού σπερματικού τόνου.
Ανεξάρτητα από τα αίτια αυτά (πρωτοπαθή) η κιρσοκήλη είναι δυνατόν να παρουσιαστεί και ως επίκτητη κατάσταση, λόγω πίεσης της έσω σπερματικής από όγκους του νεφρού ή του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ

Ταξινόμηση
Η κιρσοκήλη ταξινομείται ανάλογα με το εύρος της βλάβης σε τρεις βαθμούς. Η κιρσοκήλη:

• 1^ου βαθμού είναι μικρού μεγέθους, δεν εντοπίζεται με την ψηλάφηση και ανακαλύπτεται μόνο με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης με τη δοκιμασία Valsalva,
• 2^ου βαθμού είναι μετρίου μεγέθους και εντοπίζεται ψηλαφητικά χωρίς να χρειάζεται αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης,
• 3^ου βαθμού είναι ευμεγέθης και μπορεί να εντοπιστεί επισκοπικά δίκην «σάκου με σκουλήκια».

Κλινικές εκδηλώσεις
Στις περισσότερες περιπτώσεις η κιρσοκήλη είναι ασυμπτωματική και διαγιγνώσκεται στο πλαίσιο διερεύνησης ανδρικής υπογονιμότητας ή τυχαία. Σπανίως παρατηρούνται συμπτώματα όπως το αίσθημα βάρους ή νηγμώδη άλγη στο όσχεο, που συνοδεύονται από ψηλαφητή μάζα.

Διάγνωση
Η ψηλάφηση γίνεται σε όρθια θέση, με τα ευρήματα να υποχωρούν με την κατάκλιση. Για τη διάγνωση υποκλινικών μορφών κιρσοκήλης, όταν δεν επαρκούν το ιστορικό και η κλινική εξέταση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το έγχρωμο Doppler υπερηχοτομογράφημα, έτσι ώστε να απεικονιστεί το διευρυμένο φλεβικό δίκτυο. Στο παρελθόν χρησιμοποιούνταν η θερμογραφία του οσχέου και η φλεβογραφία της έσω σπερματικής φλέβας, μέθοδοι που πρακτικά έχουν εγκαταλειφθεί. Σε περίπτωση δεξιάς κιρσοκήλης θεωρείται απαραίτητη η διερεύνηση με απεικονιστικό έλεγχο πιθανού αιτίου που προκαλεί τη στάση του αίματος στο δεξιό φλεβικό δίκτυο. Επίσης, συνιστάται διεξοδική διερεύνηση της κιρσοκήλης σε παιδιά.

Η κιρσοκήλη αποκτά ιδιαίτερη κλινική σημασία όταν διαταράσσει τη σπερματογένεση, άρα και τη γονιμότητα του ασθενούς ή προκαλεί ατροφία του όρχεως. Ικανό ποσοστό των αντρών με κιρσοκήλη εμφανίζει διαταραχές στο σπερμοδιάγραμμα. Πρέπει βεβαίως να σημειωθεί ότι σημαντικός αριθμός αντρών με κιρσοκήλη έχει φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ

Η κιρσοκήλη έχει ένδειξη θεραπευτικής αντιμετώπισης στους ενήλικες όταν αποδίδονται σε αυτήν οι διαταραχές στο σπερμοδιάγραμμα ή στις περιπτώσεις που προκαλεί ενοχλητικά συμπτώματα. Στα παιδιά ενδείκνυται όταν αποδεδειγμένα καθυστερεί η ανάπτυξη του όρχεως ή ο όρχις ατροφεί ή όταν προκαλεί ενοχλητικά συμπτώματα.

Η θεραπεία έχει ως στόχο τη διακοπή της φλεβικής αποχέτευσης και γίνεται είτε με χειρουργική επέμβαση (απολίνωση της έσω σπερματικής φλέβας), είτε με εμβολισμό της έσω σπερματικής φλέβας, είτε με έγχυση σκληρυντικών υλικών σε αυτήν (σκληροθεραπεία).

Η χειρουργική αποκατάσταση του προβλήματος μπορεί να γίνει (1) στο ύψος του έσω στομίου του βουβωνικού πόρου (τομή Ivanissevich), (2) στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο (τομή Palomo), (3) υποβουβωνικά ή (4) λαπαροσκοπικά. Η μέθοδος με τα υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας και τα χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών και υποτροπών είναι η μικροχειρουργική υποβουβωνική επέμβαση κιρσοκήλης. Σε νεαρούς ασθενείς με καθυστέρηση της ορχικής ανάπτυξης η αποκατάσταση της κιρσοκήλης συνοδεύεται από αύξηση του μεγέθους και των δύο όρχεων. Η κιρσοκήλη έχει συσσωρευτική αρνητική επίδραση στην ποιότητα του σπέρματος και όσο πιο νωρίς γίνει η διόρθωση τόσο το καλύτερο. Η διόρθωση όμως της κιρσοκήλης έχει ευεργετικό αποτέλεσμα σε κάθε ηλικία του άντρα. Ακόμα και άντρες άνω των 40 ετών μπορούν να βοηθηθούν από μια επέμβαση κιρσοκήλης.Το ευεργετικό αποτέλεσμα της διόρθωσης της κιρσοκήλης σε άντρες με ανωμαλίες του σπέρματος είναι πολύ καλά τεκμηριωμένο. Η διόρθωση μπορεί να επιφέρει φυσιολογική γονιμοποίηση ενώ ακόμα και στις περιπτώσεις εξωσωματικής γονιμοποίησης αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχίας. Φαίνεται ότι η διόρθωση της κιρσοκήλης είναι αποτελεσματική ακόμα και σε περιπτώσεις σοβαρής ολιγοσπερμίας ή και αζωοσπερμίας.