Αίμα στα ούρα

Η αιματουρία ορίζεται ως η παρουσία 3 ή περισσότερων ερυθρών αιμοσφαιρίων ανά οπτικό πεδίο Η αιματουρία μπορεί να είναι μακροσκοπική ( ούρα αιματηρά ή στο χρώμα του τσαγιού) ή μικροσκοπική. Η αιματουρία μπορεί να είναι συμπτωματική ή ασυμπτωματική, παροδική ή εμμένουσα. Το αίμα στα ούρα μπορεί να είναι η μόνη ανωμαλία ή να συνυπάρχει πρωτεϊνουρία και άλλα ευρήματα. Αρκεί ένα επεισόδιο αιματουρίας για να ξεκινήσει ουρολογικός έλεγχος. Επαναληπτικό δείγμα δεν χρειάζεται γιατί οι όγκοι του ουροποιητικού μπορεί να προκαλούν διαλείπουσα αιματουρία και η πιθανότητα διάγνωσης καρκίνου δεν αλλάζει αν ξεκινήσουμε τις εξετάσεις στο πρώτο ή επόμενο δείγμα. Θα πρέπει όμως να έχουν αποκλειστεί άλλοι παράμετροι όπως ουρολοίμωξη, έντονη γυμναστική, έμμηνος ρύση, ίωση και τραυματισμός.

Γιατί έχω αίμα στα ούρα;

Οι αιτίες της αιματουρίας είναι είτε ουρολογικές ή νεφρολογικές. Οι πιο συχνές ουρολογικές αιτίες είναι η υπερπλασία του προστάτη, η ουρολοίμωξη και οι πέτρες στα νεφρά και την κύστη. Μόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών με αίμα στα ούρα έχει τελικά όγκο στο ουροποιητικό. Η πιθανότητα κακοήθειας σε ασθενείς με μικροσκοπική αιματουρία είναι περίπου 3% αν και είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς υψηλού κινδύνου όπως καπνιστές και άτομα άνω των 60 ετών.

Παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την πιθανότητα ουρολογικού καρκίνου είναι το κάπνισμα, η επαγγελματική έκθεση σε χημικά και βαφές, το ιστορικό μακροσκοπικής αιματουρίας, ουρολογικής νόσου, ερεθιστικών συμπτωμάτων, ακτινοβολίας και χρόνιας παραμονής ξένου σώματος.

Η παρουσία πρωτεϊνών, κυλίνδρων και δύσμορφων ερυθρών αιμοσφαιρίων υποδηλώνει νεφρική αιτιολογία για την αιματουρία. Οι νεφροπάθειες και οι νεφρίτιδες είναι οι πιο κοινές αιτίες για αυτή την κατηγορία αιματουρίας. Ο μηχανισμός με τον οποίο προκαλούνται μπορεί να είναι αυτοάνοσος, λοιμώδης ή φαρμακευτικός.

 

Εξετάσεις για αίμα στα ούρα

Σωστή δειγματοληψία

Ο ασθενής θα πρέπει να δώσει ούρα από τη μέση της ούρησης που σημαίνει ότι θα πρέπει να αφήσει να φύγουν τα 10 πρώτα κυβικά εκατοστά. Γυναίκες με περίοδο θα πρέπει να εκτιμηθούν μετά τη λήξη της ή να παρθούν ούρα με καθετηριασμό. Τα πρώτα πρωινά ούρα ή τα ούρα μετά από έντονη φυσική ή σεξουαλική δραστηριότητα δεν πρέπει να δίνονται για ανάλυση. Πολύ αραιά ούρα χαμηλής οσμωτικότητας μπορεί να δώσουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα.

 

 

Κατευθυντήριες οδηγίες

Στα πλαίσια της αρχικής εκτίμησης θα πρέπει να γίνει έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας με μέτρηση ουρίας, κρεατινίνης αίματος, ηλεκτρολυτών και υπολογισμό κάθαρσης κρεατινίνης. Η νεφρική λειτουργία μπορεί να έχει επηρεαστεί από την αιτία που προκαλεί το αίμα στα ούρα. Ακόμα και αν έχουμε ενδείξεις για νεφρικής αιτιολογίας αιματουρία ή νεφρική ανεπάρκεια, η ουρολογική εκτίμηση θα πρέπει να γίνει.

 

Η πιθανότητα μικροσκοπικής αιματουρίας δεν αλλάζει σε ασθενείς που παίρνουν αντιπηκτικά φάρμακα. Ουρολογική και νεφρολογική εκτίμηση θα πρέπει να γίνεται σε κάθε ασθενή με αίμα στα ούρα ανεξάρτητα από το είδος της αντιπηκτικής αγωγής.

 

Σε όλους τους ασθενείς άνω των 35 ετών με ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία θα πρέπει να γίνεται έλεγχος με κυστεοσκόπηση. Στους νεώτερους ασθενείς με αίμα στα ούρα η κυστεοσκόπηση είναι προαιρετική. Κυστεοσκόπηση θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς ανεξαρτήτως ηλικίας που έχουν αίμα στα ούρα και παράγοντες κινδύνου για κακοήθεια στο ουροποιητικό

 

Η αρχική εκτίμηση της αιματουρίας θα πρέπει να περιλαμβάνει απεικονιστικό έλεγχο. Η εξέταση με τη μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα είναι η αξονική πυελογραφία. Θα πρέπει να γίνεται με και χωρίς σκιαγραφικό και να απεικονίζεται τόσο η νεφρική φάση για τον έλεγχο του νεφρικού παρεγχύματος όσο και η απεκκριτική φάση για τον έλεγχο της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού συστήματος. Στις περιπτώσεις που υπάρχει αντένδειξη για να γίνει αξονική τομογραφία ( νεφρική ανεπάρκεια, αλλεργία στο σκιαγραφικό, εγκυμοσύνη) μπορεί να γίνει μαγνητική ουρογραφία με ή χωρίς σκιαγραφικό. Η μαγνητική τομογραφία δίνει λιγότερες λεπτομέρειες αλλά μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να συνδυαστεί με ανιούσα πυελογραφία. Στις περιπτώσεις που δεν μπορεί να γίνει μαγνητική λόγω παρουσίας μεταλλικού ξένου σώματος, μπορεί να γίνει αξονική χωρίς σκιαγραφικό και υπερηχογράφημα σε συνδυασμό με ανιούσα πυελογραφία.

 

Στην περίπτωση που ο απεικονιστικός έλεγχος είναι αρνητικός και υπάρχουν υποψίες για καρκίνωμα in situ (ερεθιστικά συμπτώματα, παράγοντες κινδύνου) μπορεί να είναι χρήσιμη η κυτταρολογική εξέταση των ούρων.

 

Στους ασθενείς με αίμα στα ούρα που ο διαγνωστικός έλεγχος ήταν αρνητικός, θα πρέπει να γίνεται ετήσιος έλεγχος με γενική ούρων και κάθε τρία με πέντε χρόνια να επαναλαμβάνονται οι εξετάσεις. Αν για δύο χρόνια η ετήσια γενική ούρων είναι καθαρή, δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος.

 

Επείγουσα αντιμετώπιση της μακροσκοπικής αιματουρίας

Η μακροσκοπική αιματουρία είναι πολύ πιο εντυπωσιακό σύμπτωμα από τη μικροσκοπική αιματουρία και ο ασθενής ανήσυχος ζητάει συνήθως άμεση ιατρική εκτίμηση και αντιμετώπιση. Η αντιμετώπιση του ασθενή με μακροσκοπική αιματουρία βασίζεται σε τέσσερις άξονες: ανάνηψη, παροχέτευση των ούρων, ασφαλής επιστροφή στο σπίτι και έναρξη της παρακολούθησης.

Ανάνηψη

Η αιματουρία δεν είναι συχνή αιτία σημαντικής απώλειας αίματος. Αν όμως ο ασθενής εμφανιστεί αιμοδυναμικά ασταθής θα πρέπει να γίνει η συνηθισμένη ανάνηψη με χορήγηση υγρών, παραγόντων αίματος και διόρθωση των διαταραχών πήξης. Αν υπάρχει ενεργός αιμορραγία θα πρέπει να κληθεί ο ουρολόγος για αντιμετωπιστεί χειρουργικά το περιστατικό.

Παροχέτευση των ούρων

Αν η ποσότητα αίματος στα ούρα είναι μεγάλη μπορεί να σχηματιστούν πήγματα με αποτέλεσμα το φράξιμο στη ροή των ούρων. Η επίσχεση ούρων μπορεί να προκαλέσει ακόμα και νεφρική ανεπάρκεια. Κάθε ασθενής με αίμα στα ούρα θα πρέπει πρωτίστως να ελέγχεται για το αν μπορεί να ουρήσει. Η παρουσία μικρών πηγμάτων αίματος στα ούρα δεν είναι πρόβλημα. Αν όμως υπάρχει αιματουρία και επίσχεση ούρων, θα πρέπει να γίνει άμεση αντιμετώπιση με τοποθέτηση καθετήρα. Ο καθετήρας θα πρέπει να είναι μεγάλης διαμέτρου και τριών οδών ώστε να μπορούν να γίνουν πλύσεις της κύστης. Αν δεν μπορεί να αφαιρεθούν τα πήγματα με τον καθετήρα, θα πρέπει να γίνει καθαρισμός της κύστης και αιμόσταση με χειρουργική επέμβαση.

Ασφαλής επιστροφή στο σπίτι

Ο ασθενής με αίμα στα ούρα δεν χρειάζεται επείγουσα εισαγωγή σε νοσοκομείο αν δεν έχει πάθει επίσχεση ούρων, σηψαιμία, νεφρική ανεπάρκεια και είναι αιμοδυναμικά σταθερός χωρίς άλλα σοβαρά προβλήματα υγείας.

Η οδηγία στους ασθενείς με αίμα στα ούρα είναι να πίνουν άφθονα υγρά και να ουρών συχνά, έτσι ώστε να καθαρίζει η κύστη και να μην σχηματίζονται πήγματα. Αν η αιματουρία χειροτερεύει και ο ασθενής δεν μπορεί να ουρήσει ή ανεβάζει πυρετό, θα πρέπει να ζητήσει ξανά ιατρική βοήθεια.

 

Έναρξη της παρακολούθησης

Κάθε ασθενής με αίμα στα ούρα θα πρέπει να παραπέμπεται σε ουρολόγο ώστε να ξεκινήσουν οι διαγνωστικές εξετάσεις και να αντιμετωπιστεί η αιτία της αιματουρίας.

Ειδικές περιπτώσεις

Υπάρχουν κάποιες ειδικές περιπτώσεις στις οποίες η αντιμετώπιση της αιματουρίας διαφοροποιείται.

Πέτρα στον ουρητήρα

Το αίμα στα ούρα μπορεί να προκαλείται από πέτρα στο νεφρό ή στον ουρητήρα. Αν η πέτρα είναι στον ουρητήρα συνήθως έχουμε και συμπτώματα κολικού. Η καλύτερη διαγνωστική εξέταση σε αυτή την περίπτωση είναι η αξονική ουρογραφία. Αν η πέτρα είναι μικρή μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά και να φύγει μόνη της. Ασθενείς με έντονο πόνο και σημεία σήψης θα πρέπει να αντιμετωπιστούν άμεσα χειρουργικά για παροχέτευση του νεφρού. Σημειώνεται ότι ένα πήγμα αίματος στον ουρητήρα μπορεί να δώσει ίδια συμπτώματα με μία πέτρα.

Μονήρης νεφρός

Αν ο ασθενής με αίμα στα ούρα έχει μόνο ένα νεφρό, η όλη προσέγγιση θα πρέπει να είναι πιο εντατική και άμεση για να αποφευχθεί νεφρική ανεπάρκεια.

Ουρολοίμωξη

Η ουρολοίμωξη είναι συχνή αιτία αιματουρίας, ιδίως σε γυναίκες με κυστίτιδα. Η πιθανότητα ουρολοίμωξης θα πρέπει να ελέγχεται με καλλιέργεια ούρων και να δίνεται η κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή. Ο διαγνωστικός έλεγχος για το αίμα στα ούρα θα γίνεται μετά τη θεραπεία της ουρολοίμωξης.

Αίμα στα ούρα μετά από τραύμα

Αν υπάρχει αίμα στο στόμιο της ουρήθρας σε συνδυασμό με πεϊκό ή περινεϊκό αιμάτωμα θέτει την υποψία κάκωση της ουρήθρας και θα πρέπει να γίνει ουρηθρογραφία πριν τον καθετηριασμό. Με βάση το ιστορικό μπορεί να τεθεί η υποψία κάκωσης της ουροδόχου κύστης ή του νεφρού. Ασθενείς με αίμα στα ούρα μετά από πτώση ή τροχαίο ατύχημα θα πρέπει να ελέγχονται για τραύμα στο ουροποιητικό με αξονική τομογραφία. Διατιτραίνονται τραύματα θα πρέπει να εκτιμώνται και να αντιμετωπίζονται άμεσα.

admin's picture

Αντώνιος Λογοθέτης Ουρολόγος, Fellow European Board of Urology

Εκπαιδεύτηκα στην παιδοχειρουργική στο Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης και στην ουρολογία στο Σισμανόγλειο Νοσοκομείο. Έχω εξειδικευτεί στη Νευροουρολογία, στην Ακράτεια και στην Ογκολογική ουρολογία στο Ενωμένο Βασίλειο. Είμαι μέλος της Ελληνικής, της Ευρωπαϊκής και της Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρίας, καθώς και της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Σεξουαλικής Ιατρικής. Χειρουργώ στις κλινικές του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών, στο Λευκό Σταυρό και στην Κλινική Δραγίνη (Mediterraneo).