Καρκίνος πέους
ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ
Ο καρκίνος του πέους είναι στην πλειονότητά του (>95%) ένα πλακώδες καρκίνωμα που αφορά το δέρμα του πέους και μπορεί να προσβάλει στη συνέχεια την πόσθη, τη βάλανο, το σώμα και τη βάση του οργάνου αυτού. Δίνει μεταστάσεις στους βουβωνικούς και τους πυελικούς λεμφαδένες και στη συνέχεια σε άλλα όργανα. Η ολική 5ετής επιβίωση αναφέρεται στο 52%. Πάντως, λόγω της σπανιότητας της νόσου στον ανεπτυγμένο κόσμο δεν υπάρχουν μεγάλες σειρές τυχαιοποιημένων μελετών, γεγονός που επηρεάζει την αντιμετώπιση αυτού του είδους του καρκίνου.
Στις ανεπτυγμένες χώρες (Ευρώπη και Β. Αμερική) είναι σπάνιος με συχνότητα εμφάνισης 0.1-7.9 ανά 100.000 άντρες και αποτελεί λιγότερο από το 0.6% όλων των καρκίνων του ουροποιογεννητικού. Σε ορισμένες περιοχές της Αφρικής και Ασίας η συχνότητα εμφάνισής του είναι μεγαλύτερη, φτάνοντας τα 19 περιστατικά ανά 100.000 άντρες και αποτελεί το 10-20% των καρκίνων που εμφανίζονται στους άντρες στις περιοχές αυτές.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ
Η περιτομή στην παιδική ηλικία παίζει ρόλο προστατευτικό στην πρόληψη ανάπτυξης του καρκίνου του πέους, αλλά το ίδιο δεν ισχύει όταν αυτή γίνεται μετά την εφηβεία. Πέραν της φίμωσης ο χρόνιος ερεθισμός, η ύπαρξη σμήγματος και πτωχής υγιεινής συσχετίζονται με την ανάπτυξη αυτού του καρκίνου.
Διάφορες προ-καρκινωματώδεις καταστάσεις έχουν συσχετισθεί επίσης με την ανάπτυξη αυτού του είδους του καρκίνου. Τα στελέχη HPV-16 και HPV-18 έχουν ανιχνευθεί σε >50% των καρκίνων του πέους από πλακώδες επιθήλιο.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ
Κλινική εικόνα και κλινική εξέταση
Σπανίως εμφανίζεται πριν από την ηλικία των 40, ενώ πιο συχνά εμφανίζεται μεταξύ της 6ης και 7ης δεκαετίας της ζωής. Πιο συχνά ο όγκος εμφανίζεται ως μια χωρίς πόνο βλάβη στο πέος που μπορεί να συνοδεύεται από κνησμό ή καύσο. Η βλάβη αυτή εμφανίζεται με σειρά συχνότητας στη βάλανο, πόσθη, και σώμα του πέους. Παρανεοπλασματικά συμπτώματα (κυρίως υπερασβεστιαιμία) δεν είναι συχνά, ειδικά επί απουσίας απομακρυσμένων μεταστάσεων.
Στην κλινική εξέταση η βλάβη μπορεί να είναι επίπεδη με ή χωρίς σκληρία, μισχωτή, ή ελκωτική που διηθεί και καταστρέφει το πέος ακόμα και σε μεγάλη έκταση. Συχνά υπάρχει δυσκολία στο να αποκαλυφθεί η βάλανος ενώ συχνά υπάρχει και δευτεροπαθής φλεγμονή της βλάβης. Οι βουβωνικοί λεμφαδένες πρέπει πάντα να ψηλαφώνται καθώς είναι το πρώτο σημείο που θα δοθεί μετάσταση, αν και στο 50% των περιπτώσεων η διόγκωσή τους είναι συνέπεια της φλεγμονής της πρωτοπαθούς βλάβης. Είναι συχνό να υπάρχει καθυστέρηση στη διάγνωση λόγω άρνησης ή αμέλειας των ασθενών να αναζητήσουν ιατρική βοήθεια.
Κλινικο-εργαστηριακός έλεγχος
Πλήρης εργαστηριακός αιματολογικός έλεγχος είναι απαραίτητος σε ασθενείς με μεταστάσεις και μεγάλο λεμφαδενικό φορτίο, αν και συνήθως γίνεται στο πλαίσιο της προ-εγχειρητικής εκτίμησης του ασθενούς.
Η βιοψία της πρωτοπαθούς βλάβης είναι συνήθως απαραίτητη για να τεθεί με βεβαιότητα η διάγνωση πριν από την οριστική θεραπεία, καθώς επίσης για να καθοριστεί το grade της βλάβης. Αν η κλινική υπόνοια είναι μεγάλη πριν από την πεεκτομή μπορεί να γίνει ταχεία βιοψία προς επιβεβαίωση της νόσου διεγχειρητικά. Ειδικές χρώσεις είναι σπανίως απαραίτητες.
Η MRI και το U/S του πέους σπανίως μας δίνουν επιπλέον πληροφορίες για την τοπική έκταση της βλάβης αν αυτή είναι μικρή. Η χρήση τους περιορίζεται, αν αυτό κρίνεται σκόπιμο, στην εκτίμηση της διήθησης των σηραγγωδών σωμάτων.
Η βιοψία των βουβωνικών λεμφαδένων δεν είναι απαραίτητη αν αυτοί δεν είναι ψηλαφητοί. Αν όμως υπάρχουν φτωχοί προγνωστικοί παράγοντες σχετικοί με την πρωτοπαθή βλάβη, συνήθως επακολουθεί χειρουργική παθολογική σταδιοποίηση των βουβωνικών λεμφαδένων. Αυτό γίνεται, επίσης, αν οι λεμφαδένες παραμένουν ψηλαφητοί μερικές εβδομάδες μετά την αφαίρεση της πρωτοπαθούς βλάβης και τη χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής.
Η CT άνω και κάτω κοιλίας είναι απαραίτητη για τον έλεγχο των πυελικών και οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων, καθώς και τη διαπίστωση ύπαρξης ή μη απομακρυσμένων μεταστάσεων. Ενδείκνυται αν οι βουβωνικοί λεμφαδένες είναι ή παραμένουν ψηλαφητοί καθώς είναι πολύ σπάνιο να υπάρχουν αλλού μεταστάσεις χωρίς τη συμμετοχή αυτών. Με την καθοδήγηση του αξονικού μπορεί επίσης να γίνει βιοψία ενός ύποπτου λεμφαδένα αν αυτό κρίνεται απαραίτητο.Ακτινογραφία θώρακος είναι απαραίτητη σε ασθενείς με θετικούς λεμφαδένες προς έλεγχο πνευμονικής μετάστασης.Σπινθηρογράφημα οστών ενδείκνυται μόνο επί ανάλογης συμπτωματολογίας.
ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ
Το καρκίνωμα του πέους κυρίως μεθίσταται διά της λεμφικής οδού. Απομακρυσμένες μεταστάσεις είναι σπάνιες και κυρίως αποτέλεσμα αγγειογενούς διασποράς. Η επέκταση της νόσου γίνεται σταδιακά με συμμετοχή πρώτα των βουβωνικών λεμφαδένων και στη συνέχεια των πυελικών. Στο τέλος αναπτύσσονται απομακρυσμένες μεταστάσεις. Οι λεμφαδένες είναι ψηλαφητοί στο 60% των καρκίνων του πέους κατά την αρχική διάγνωση. Από αυτούς μόνο το 50% οφείλεται σε καρκινική διήθηση αυτών. Οι υπόλοιποι διογκώνονται αντιδραστικά, συνεπεία της συνυπάρχουσας φλεγμονής της πρωτοπαθούς βλάβης. Αντιθέτως, 20% των ασθενών με μη ψηλαφητούς λεμφαδένες έχουν μικρομεταστάσεις.
Η συχνότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων εξαρτάται από το βάθος της διήθησης, το grade του όγκου, τη μικραγγειακή και λεμφαγγειακή διήθηση καθώς και τη διήθηση ή μη των σηραγγωδών σωμάτων, και αναλόγως οι ασθενείς ταξινομούνται σε ομάδες χαμηλού, διάμεσου ή υψηλού κινδύνου για λεμφαδενική συμμετοχή. Αμφοτερόπλευρη συμμετοχή των λεμφαδένων είναι συχνή και εξηγείται από τον μεγάλο αριθμό λεμφαγγείων του πέους που υπάρχουν στον υποδόριο ιστό. Η εμφάνιση ψηλαφητών λεμφαδένων κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης οφείλεται σχεδόν πάντα σε υποτροπή της νόσου.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ
Αντιμετώπιση πρωτοπαθούς όγκου
Στάδιο Τis , Τα, Τ1 G1-2
Η διατήρηση του οργάνου είναι επιβεβλημένη. Οι κάτωθι τεχνικές έχουν εφαρμοστεί με επιτυχία:
• Τοπική εκτομή / περιτομή όταν αυτό επιτρέπεται από την έκταση της βλάβης.
• Αφαίρεση της βλάβης με laser CO2 ή Nd: YAG. Ιδανική για μικρές περιφερικές και επιφανειακές βλάβες.
• Mohs' μικροχειρουργική.Αφορά την αφαίρεση της βλάβης στρώμα-στρώμα υπό την καθοδήγηση του μικροσκοπίου και αποστολή αυτού για ταχεία βιοψία. Αυτό επαναλαμβάνεται μέχρι να φτάσουμε σε αρνητικό για κακοήθεια όριο. Κατάλληλη για μικρές βλάβες της βαλάνου.
• Τοπική εφαρμογή 5-φλουοροουρακίλης (5FU)
• Ακτινοβολία. Σπανίως ενδείκνυται και πάντως μόνο σε ασθενείς με μικρές περιφερικές και επιφανειακές βλάβες που αρνούνται τη χειρουργική αντιμετώπιση. Με καλά αποτελέσματα αλλά και αρκετές επιπλοκές, όπως στενώματα ουρήθρας, ουρηθρικά συρίγγια και ακόμα νέκρωση του πέους.
• Ο κίνδυνος συμμετοχής των λεμφαδένων είναι μικρός (κάτω από 10%) και συνεπώς η βουβωνική λεμφαδενεκτομή δεν ενδείκνυται.
Στάδιο Τ1G3, Τ2-4
Γίνεται κάθε προσπάθεια να διατηρηθεί το πέος, χωρίς όμως συμβιβασμούς όσον αφορά το ογκολογικό αποτέλεσμα. Η βλάβη που θα αφαιρεθεί πρέπει να έχει μαζί και τουλάχιστον 2 εκ. υγιές όριο.
• Μερική πεεκτομή. Ιδανική για μικρούς περιφερικούς όγκους. Κατά την εκτομή πρέπει να υπάρχει εγγύς υγιές όριο 2 εκ. Στόχος της μερικής πεεκτομής είναι να διατηρηθεί πέος μήκους τουλάχιστον 3 εκ. έτσι ώστε να μπορεί ο ασθενής να ουρεί όρθιος και να υπάρχει λειτουργικό μήκος για κάποιου βαθμού σεξουαλική λειτουργία.
• Ολική πεεκτομή. Απαραίτητη σε μεγαλύτερους και πιο κεντρικούς όγκους. Συνδυάζεται με περινεϊκή ουρηθροστομία.
• Πρόσθια πυελική εκτομή. Σε μεγάλους όγκους που αφορούν το όσχεο, το ηβικό οστό ή μεγάλο και ισχυρά συμφυόμενο λεμφαδενικό μπλοκ. Μπορεί να περιλαμβάνει και αφαίρεση του οσχέου, του όρχεως, τμήματος της ηβικής σύμφυσης και του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Ακόμα και αν οι βουβωνικοί λεμφαδένες δεν είναι ψηλαφητοί, η προφυλακτική βουβωνική λεμφαδενεκτομή είναι αποδεκτή μια και στα 2/3 των περιπτώσεων αυτών οι λεμφαδένες είναι διηθημένοι έστω και μικροσκοπικά.
Αντιμετώπιση περιοχικών λεμφαδενικών μεταστάσεων
Οι λεμφαδένες είναι η πιο συχνή θέση μεταστάσεων στον καρκίνο του πέους. Η λεμφική απαγωγή από το πέος ξεκινά προς τους επιφανειακούς βουβωνικούς λεμφαδένες οι οποίοι παροχετεύουν στη συνέχεια στους εν τω βάθει βουβωνικούς, οι οποίοι με τη σειρά τους στους πυελικούς λεμφαδένες. 'Ιδια είναι και η σειρά μεταστατικής συμμετοχής των επιχώριων λεμφαδένων. Δυστυχώς, η διήθηση των λεμφαδένων στον καρκίνο του πέους οδηγεί σε αρκετές επιπλοκές, όπως φλεγμονή και νέκρωση του δέρματος μέχρι ακόμα και αθρόα αιμορραγία, συνεπεία διαβρώσεως των μηριαίων αγγείων από τη μεταστατική επέκταση.
Όπως προαναφέρθηκε, η διόγκωση των λεμφαδένων οφείλεται σε ποσοστό 50% σε φλεγμονή του πρωτοπαθούς όγκου. Συνεπώς κρίνεται πάντα σκόπιμη η χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής για 6 εβδομάδες μετά την πλήρη αφαίρεση της βλάβης του πέους. Αν παραμένει μετά το πέρας της αντιβιοτικής αγωγής η λεμφαδενική διόγκωση, τότε οφείλεται σε μεταστατική διήθηση και ενδείκνυται βουβωνική λεμφαδενεκτομή.
Αν η λεμφαδενοπάθεια αφορά τη μία πλευρά μόνο, τότε αφαιρούνται οι επιφανειακοί και οι εν τω βάθει βουβωνικοί λεμφαδένες ομόπλευρα ενώ ετερόπλευρα αφαιρούνται πρώτα οι επιφανειακοί βουβωνικοί λεμφαδένες. Αν αυτοί είναι διηθημένοι, τότε μόνο αφαιρούνται και οι ετερόπλευροι εν τω βάθει βουβωνικοί λεμφαδένες. Μετάχρονη διόγκωση βουβωνικών λεμφαδένων οφείλεται σχεδόν πάντα σε υποτροπή της νόσου και τότε ενδείκνυται πάντα ομόπλευρη λεμφαδενεκτομή των επιπολής και εν τω βάθει λεμφαδένων.
Στην περίπτωση που οι βουβωνικοί λεμφαδένες δεν είναι ψηλαφητοί, τότε λεμφαδενεκτομή γίνεται προφυλακτικά μόνο αν υπάρχουν προγνωστικοί παράγοντες που υποδηλώνουν μεγάλη πιθανότητα για μικρομεταστάσεις. Τέτοιοι παράγοντες είναι στάδιο Τ2, υψηλό grade, λεμφαγγειακή ή μικραγγειακή διήθηση της πρωτοπαθούς βλάβης.
Η ακτινοβολία των λεμφαδένων είναι λιγότερο αποτελεσματική και με περισσότερες επιπλοκές σε σχέση με τη λεμφαδενεκτομή.
Αντιμετώπιση απομακρυσμένων μεταστάσεων
Η ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων, πλην των λεμφαδενικών, είναι σπάνια με λιγότερο από 10% των ασθενών να παρουσιάζουν μεταστατική νόσο. Με τη σειρά συχνότητας προσβάλλονται τα κάτωθι όργανα: πνεύμονας, ήπαρ, οστά και εγκέφαλος. Διάφορα σχήματα, με κυρίως χρησιμοποιούμενα χημειοθεραπευτικά τη μπλεομυκίνη, μεθοτρεξάτη, cis-πλατίνη και βινκριστίνη, έχουν χρησιμοποιηθεί, με πτωχά όμως αποτελέσματα και ανταποκρίσεις μικρής διάρκειας. Η νεοεπικουρική χρήση χημειοθεραπείας πριν τη βουβωνική λεμφαδενεκτομή ίσως έχει κάποιο ρόλο στην υποσταδιοποίηση της νόσου πριν τη λεμφαδενεκτομή.
ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ
ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Η πρόγνωση εξαρτάται από το στάδιο και το grade της βλάβης. Σημαντικός παράγοντας, επίσης, είναι η ύπαρξη ή μη διηθημένων λεμφαδένων. Η 5ετής επιβίωση σε διάφορες σειρές ασθενών ανάλογα με τη λεμφαδενική συμμετοχή είναι ως εξής:
• 73% (46-100%) χωρίς λεμφαδενική συμμετοχή.
• 60% (0-86%) αν συμμετέχουν οι βουβωνικοί λεμφαδένες.
• Κάτω από 10% αν συμμετέχουν και οι πυελικοί λεμφαδένες.
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
Ο καρκίνος του πέους είναι από τους λίγους συμπαγείς όγκους όπου η λεμφαδενεκτομή των επιχώριων λεμφαδένων του μπορεί να δώσει ικανοποιητικά ποσοστά επιβίωσης. Παρ’ όλα αυτά, τόσο η λεμφαδενεκτομή όσο και η πεεκτομή φέρουν σημαντική νοσηρότητα για τον ασθενή. Η συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση της αρχικής βλάβης είναι επιθυμητή χωρίς όμως να διακινδυνεύεται το ογκολογικό αποτέλεσμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι επιβεβλημένη η προσεκτική παρακολούθηση αυτών των ασθενών με σκοπό την επίτευξη ίδιων αποτελεσμάτων με τη ριζική θεραπεία. Στη μερική ή ολική πεεκτομή, η τοπική υποτροπή κυμαίνεται μεταξύ 0-7%. Αντιθέτως, σε συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση η υποτροπή μπορεί να φτάσει και το 50%. Πάντως σε αυτή την περίπτωση η επιβίωση δεν επηρεάζεται αν η διάγνωση γίνει εγκαίρως. Αν και το μεγαλύτερο μέρος των υποτροπών συμβαίνει τα 2 πρώτα έτη, μεταγενέστερες υποτροπές έχουν αναφερθεί επιβάλλοντας τη μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών αυτών. Συχνά όμως η παρακολούθηση αυτή είναι προβληματική, λόγω συνυπαρχόντων κοινωνικοοικονομικών προβλημάτων.
