Πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία προστάτη
Ο καρκίνος του προστάτη είναι ο δεύτερος πιο συχνός καρκίνος στους άντρες. Η χρήση της εξέτασης PSA τις τελευταίες δεκαετίες έχει αυξήσει τη συχνότητα διαγνώσεων καρκίνου προστάτη σε πρώιμο στάδιο. Όμως δεν είναι κάθε καρκίνος που βρίσκεται κλινικά σημαντικός και συχνά η θεραπεία μπορεί να έχει περισσότερες επιπλοκές από τον ίδιο τον καρκίνο του προστάτη. Χρειαζόμαστε δηλαδή καλύτερα διαγνωστικά εργαλεία.
Η δακτυλική εξέταση του προστάτη ανιχνεύει κυρίως τοπικά προχωρημένους όγκους ενώ το διορθικό υπερηχογράφημα δύσκολα ανιχνεύει όγκους γιατί αυτοί συνήθως έχουν την ίδια ηχογένεια με τον φυσιολογικό προστατικό ιστό. Τα τελευταία χρόνια η εξέλιξη της μαγνητικής τομογραφίας του προστάτη μας δίνει περισσότερες ανατομικές και λειτουργικές πληροφορίες και έχει γίνει το κύριο εργαλείο για τη διάγνωση, σταδιοποίηση και παρακολούθηση του καρκίνου του προστάτη.
Τι είναι η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη;
Ο όρος πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία αναφέρεται στον συνδυασμό ανατομικών και λειτουργικών ακολουθιών στη μαγνητική τομογραφία, οι οποίες είναι κυρίως η μορφολογική ακολουθία Τ2 προσανατολισμού, η ακολουθία τεχνικής διάχυσης (DWI) και η ακολουθία δυναμικής έγχυσης σκιαγραφικής ουσίας (DCE). Η χρησιμότητα στη διάγνωση του καρκίνου προστάτη οφείλεται στην ποικιλία πιθανών εικόνων που μπορούν να αντιπαραβληθούν και να βοηθήσουν στην αξιολόγηση των υγειών και παθολογικών ιστών του προστάτη.
Ακολουθία Τ2 στην μαγνητική τομογραφία
Η ακολουθία Τ2 στη μαγνητική τομογραφία δίνει εικόνες υψηλής ανάλυσης και αντίθεσης και επιτρέπει την ακριβή απεικόνιση των ανατομικών ζωνών του προστάτη, της κάψας του προστάτη και των ορίων του όγκου. Ο καρκίνος του προστάτη στην ακολουθία Τ2 φαίνεται ως περιοχή χαμηλής έντασης σήματος. Η διαγνωστική ικανότητα της ακολουθίας Τ2 περιορίζεται από τις αλλαγές στην ένταση σήματος που μπορεί να προκαλέσει μία φλεγμονή, βιοψία ή ατροφία του προστάτη.
Ακολουθία DWI στην μαγνητική τομογραφία
Η ακολουθία τεχνικής διάχυσης βασίζεται στην κινητικότητα των μορίων του νερού μέσα στους ιστούς. Ο καρκινικός ιστός έχει μεγαλύτερη πυκνότητα κυττάρων και μειωμένη κινητικότητα των μορίων νερού. Η έκταση της μειωμένης διάχυσης μπορεί να μετρηθεί με χάρτη φαινομενικού συντελεστή διάχυσης (ADC map) με τον οποίο γίνεται εκτίμηση του βαθμού κακοήθειας και κλινικής σημασίας του καρκίνου προστάτη. Ο χάρτης ADC μπορεί να διακρίνει αν το Gleason score του καρκίνου προστάτη είναι πάνω ή κάτω από 7 σε ποσοστό 79%.
Ακολουθία DCE στην μαγνητική τομογραφία
Η ακολουθία DCE αποτελείται από μία σειρά πολλαπλών γρήγορων ακολουθιών Τ1 προσανατολισμού μετά την ένεση σκιαγραφικού που περιέχει γαδολίνιο. Η ακολουθία DCE επιτρέπει την παρακολούθηση της συγκέντρωσης του σκιαγραφικού σε ορισμένες περιοχές του προστάτη η οποία εξαρτάται από την πυκνότητα αγγείων που έχει ο ιστός. Τα καρκινικά κύτταρα έχουν υψηλές ενεργειακές ανάγκες και προκαλούν νεοαγγειογένεση γύρω από τον όγκο. Ο καρκίνος του προστάτη εμφανίζει γρήγορη και έντονη συγκέντρωση σκιαγραφικού καθώς και γρήγορη έκπλυση του σκιαγραφικού σε σχέση με τον φυσιολογικό ιστό.
Πόρισμα μαγνητικής τομογραφίας προστάτη
Για να δώσει η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη ποιοτικές πληροφορίες οι οποίες θα βοηθήσουν στη λήψη κλινικών αποφάσεων προς όφελος του ασθενή, χρειάζεται καλή συνεργασία μεταξύ του συστήσαντος ουρολόγου και του ακτινολόγου που γνωματεύει. Ο ουρολόγος θα πρέπει να έχει δώσει πληροφορίες όπως το PSA του ασθενή, τα ευρήματα της δακτυλικής εξέτασης καθώς επίσης και τα αποτελέσματα από προηγούμενες βιοψίες.
Το πόρισμα του ακτινολόγου από τη σειρά του θα πρέπει να ακολουθεί ένα δομημένο και τυποποιημένο πρότυπο το οποίο να αναφέρει:
- Το είδος του πηνίου που χρησιμοποιήθηκε
- Την ένταση του μαγνητικού πεδίου
- Το είδος και τη δόση του σκιαγραφικού
- Άλλα φάρμακα που χορηγήθηκαν
- Μέγεθος προστάτη και πυκνότητα PSA
- Σχολιασμός της ποιότητας της εξέτασης
- Αναφορά τυχών αιμορραγίας
- Περιγραφή περιφερικής ζώνης
- Περιγραφή μεταβατικής ζώνης
- Το σημείο, το μέγεθος και την βαθμονόμηση της βλάβης κατά PI-RADS 2.1 σε κάθε ακολουθία
- Σημείωση της βλάβης στο σχέδιο με τους τομείς του προστάτη και αναφορά στον αριθμό της τομής /σειράς που βρέθηκε η βλάβη
- Αναφορά τυχών εξωπροστατικής επέκτασης
Τι σημαίνει το PIRADS;
Το PIRADS ( Prostate Imaging Reporting and Data System) είναι ένα δομημένο πρότυπο πορίσματος της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας του προστάτη για την εκτίμηση πιθανού καρκίνου σε ασθενή που δεν έχει υποβληθεί σε θεραπεία για καρκίνο. Η τελευταία έκδοση (2.1) δημοσιεύτηκε το 2019 από την Ευρωπαϊκή εταιρία Ουρογεννητικής Ακτινολογίας, το Αμερικανικό Κολέγιο Ακτινολογίας και το ίδρυμα AdMe Tech.
Το σύστημα PIRADS χρησιμοποιεί τα ευρήματα των ακολουθιών T2W, DWI και DCE της μαγνητικής τομογραφίας για να προβλέψει την πιθανότητα κλινικά σημαντικού καρκίνου προστάτη.
Κλινικά σημαντικός ο καρκίνος προστάτη θεωρείται όταν:
- Το Gleason score είναι από 7 και πάνω.
- Ο όγκος είναι πάνω από 0,5 κυβικά εκατοστά
- Υπάρχει εξωπροστατική επέκταση
Κάθε βλάβη του προστάτη παίρνει ένα βαθμό ανάλογα με την πιθανότητα ύπαρξης κλινικά σημαντικού καρκίνου προστάτη:
- PIRADS 1: Πολύ χαμηλή
- PIRADS 2: Χαμηλή (9%)
- PIRADS 3: Ενδιάμεση (16%)
- PIRADS 4: Υψηλή (59%)
- PIRADS 5: Πολύ υψηλή (85%)
Για τη μεταβατική ζώνη του προστάτη το PI-RADS καθορίζεται κυρίως από τη βαθμολογία στην ακολουθία Τ2 και μερικές φορές τροποποιείται από την ακολουθία DWI. Για την περιφερική ζώνη του προστάτη το PI-RADS καθορίζεται κυρίως από την ακολουθία DWI και μερικές φορές τροποποιείται από την ακολουθία DCE.
Ακολουθία Τ2 στην μαγνητική τομογραφία
Μεταβατική ζώνη του προστάτη
- PIRADS 1: φυσιολογική μεταβατική ζώνη ή στρογγυλός όζος με πλήρη περιμετρική κάψουλα
- PIRADS 2: άτυπος όζος ή ομογενής ελαφρά μειωμένης έντασης περιοχή μεταξύ όζων
- PIRADS 3: ετερογενούς έντασης με ασαφή όρια
- PIRADS 4: φακοειδής ή μη κυκλική, ομογενής, ελαφρά μειωμένης έντασης, <1,5εκ
- PIRADS 5: >1,5 εκ ή εξωπροστατική επέκταση
Περιφερική ζώνη του προστάτη
- PIRADS 1: ενιαίο υψηλής έντασης σήμα
- PIRADS 2: γραμμική ή σφηνοειδής περιοχή μειωμένης έντασης
- PIRADS 3: ετερογενούς έντασης
- PIRADS 4: περιγεγραμμένη , ομογενής, μέτρια μειωμένης έντασης, <1,5εκ
- PIRADS 5: > 1,5εκ
Ακολουθία DWI στην μαγνητική τομογραφία
Μεταβατική ή περιφερική ζώνη του προστάτη
- PIRADS 1: φυσιολογική ADC ή υψηλό b-value στην DWI
- PIRADS 2: γραμμική ή σφηνοειδής, χαμηλής έντασης ADC και/ή υψηλή ένταση b-value στην DWI
- PIRADS 3: εστιακή, μέτρια χαμηλής έντασης ADC και έντονα υψηλή ένταση b-value στην DWI
- PIRADS 4: εστιακή, έντονα χαμηλής έντασης ADC και έντονα υψηλή ένταση b-value στην DWI, <1,5 εκ
- PIRADS 5: >1,5 εκ ή εξωπροστατική επέκταση
Ακολουθία DCE στην μαγνητική τομογραφία
Αρνητική:
- Χωρίς πρόσληψη σκιαγραφικού
- Διάχυτη πολυεστιακή πρόσληψη που δεν ταυτίζεται με εύρημα στην Τ2 ή DWI
- Εστιακή πρόσληψη σε σημείο με χαρακτηριστικά καλοήθειας στην Τ2
Θετική:
- Εστιακή πρόσληψη σκιαγραφικού
- Ταχύτερα από τους παρακείμενους ιστούς
- Ταυτίζεται με ύποπτο εύρημα στην Τ2 ή DWI.
Προετοιμασία για πολυπαραμετρική μαγνητική προστάτη
Οι μαγνητικοί τομογράφοι 1,5 και 3 Tesla έχουν συνήθως διάμετρο 60 εκατοστά. Ο περιορισμένος χώρος και η μεγάλη χρονική διάρκεια της εξέτασης μπορεί να επηρεάσει τους ασθενείς με κλειστοφοβία. Για να γίνει μία ποιοτικά καλή εξέταση πρέπει ο ασθενής να περιορίσει τις κινήσεις του και η χρήση αγχολυτικών φαρμάκων μπορεί να βοηθήσει.
Προβληματική επίσης για την ποιότητα της εξέτασης είναι η παρουσία αερίων στο ορθό. Δεν υπάρχουν ξεκάθαρες οδηγίες για αυτό. Μερικά απεικονιστικά κέντρα συνιστούν τη χρήση buscopan ενώ άλλα την προετοιμασία του εντέρου με διατροφή και υποκλυσμό.
Ασθενείς με βηματοδότη ή άλλα μεταλλικά εμφυτεύματα θα πρέπει να ελέγξουν αν είναι συμβατά με τον μαγνητικό τομογράφο πριν προγραμματίσουν την εξέταση.
Εφαρμογές της πολυπαραμετρικής μαγνητικής προστάτη
- Fusion βιοψία προστάτη
Στην fusion βιοψία προστάτη έχουμε επικάλυψη των εικόνων της μαγνητικής τομογραφίας με τις εικόνες του διορθικού υπερήχου σε ζωντανό χρόνο. Η fusion βιοψία προστάτη μειώνει τα λάθη δειγματοληψίας και βρίσκει περισσότερους καρκίνους υψηλού κινδύνου και λιγότερους καρκίνους χαμηλού κινδύνου σε σχέση με την απλή βιοψία.
Παρόμοια τεχνική χρησιμοποιείται και για την καθοδήγηση εστιακής θεραπείας (HiFU, IRE, Cryo) για εντοπισμένο καρκίνο προστάτη μετρίου κινδύνου.
- Σταδιοποίηση καρκίνου προστάτη
Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία προστάτη είναι η καλύτερη εξέταση για την τοπική σταδιοποίηση του καρκίνου προστάτη. Έχει πολύ καλή ειδικότητα για την εντόπιση εξωπροστατικής επέκτασης, διήθηση σπερματοδόχων κύστεων και γενικά νόσου σταδίου Τ3.
- Παρακολούθηση μετά από θεραπεία
Στην περίπτωση βιοχημικής υποτροπής μετά από ριζική θεραπεία τίθεται το ερώτημα αν πρόκειται για τοπική υποτροπή ή μεταστατική νόσο. Η πολυπαραμετρική μαγνητικη τομογραφία του προστάτη είναι πολύ καλή στον εντοπισμό τοπική υποτροπής με ευαισθησία 85 με 97% και ειδικότητα 90 με 100%. Ο εντοπισμός τοπικής υποτροπής δεν αποκλείει τις μακρινές μεταστάσεις αλλά μία αρνητική μαγνητική τομογραφία τις κάνει πολύ πιο πιθανές.
- Ενεργός παρακολούθηση
Οι ασθενείς με καρκίνο προστάτη χαμηλού κινδύνου που βρίσκονται σε καθεστώς ενεργού παρακολούθησης, χρειάζονται τακτικές μαγνητικές τομογραφίες για τον έλεγχο πιθανής εξέλιξης της νόσου που θα χρειαστεί ριζική θεραπεία.
Πόσο κοστίζει η πολυπαραμετρική μαγνητική του προστάτη;
Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη δεν αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΥΥ και δεν συνταγογραφείται. Η εξέταση στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών για ασφαλισμένο του ΕΟΠΥΥ κοστίζει 360 ευρώ. Το σκιαγραφικό που είναι απαραίτητο μπορεί να συνταγογραφηθεί. Το τμήμα μαγνητικής τομογραφίας του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών έχει πολύ μεγάλη εμπειρία και δίνει πορίσματα υψηλής ποιότητας και χρησιμότητας.
Μπορεί να σας ενδιαφέρουν επίσης:
- PSA
- Καρκίνος του προστάτη
- Fusion βιοψία προστάτη
- Εστιακή θεραπεία με Nanoknife
- Ρομποτική προστατεκτομή
Βιβλιογραφία:
