Καρκίνος του προστάτη

O καρκίνος του προστάτη είναι ο δεύτερος πιο συχνά διαγνωσμένος καρκίνος στους άντρες. Η πιθανότητα διάγνωσης με καρκίνο προστάτη αυξάνεται με την ηλικία και με τον προληπτικό έλεγχο μέτρησης του προστατικού αντιγόνου στο αίμα. Το οικογενειακό ιστορικό για καρκίνο προστάτη αυξάνει επίσης τη πιθανότητα διάγνωσης αν και ο πραγματικά κληρονομικός καρκίνος προστάτη είναι σπάνιος. Διάφοροι περιβαλλοντολογικοί και εξωγενείς παράγοντες μπορεί να ευθύνονται για τον καρκίνο του προστάτη αλλά μέχρι στιγμής συγκεκριμένο προληπτικό ή διαιτολογικό μέτρο δεν συνιστάται.
Κάθε ασθενής που διαγιγνώσκεται με καρκίνο προστάτη δεν έχει τον ίδιο κίνδυνο εξέλιξης της ασθένειας σε μεταστατική νόσο και να πεθάνει από τη νόσο. Οι ασθενείς ταξινομούνται σε 3 κατηγορίες ( χαμηλού, μέσου και υψηλού κινδύνου) ανάλογα με το PSA, το βαθμό Gleason (ιστολογική ταξινόμηση) και το πόσο τοπικά προχωρημένος είναι ο καρκίνος. Ανάλογα με την κατηγορία κινδύνου αλλάζουν και οι επιλογές για αντιμετώπιση της νόσου.

Ο προληπτικός έλεγχος για καρκίνο του προστάτη γίνεται με την μέτρηση του PSA στο αίμα και την δακτυλική εξέταση του προστάτη. Είναι όμως ένα πολύ αμφιλεγόμενο θέμα στην ιατρική κοινότητα ακριβώς γιατί δεν είναι όλοι οι καρκίνοι το ίδιο επικίνδυνοι. Αρκετά συχνά οι επιπλοκές και η επιβάρυνση της ποιότητας ζωής από τις θεραπείες ξεπερνούν τα πιθανά οφέλη των θεραπειών. Για τους λόγους αυτούς πριν ξεκινήσει ένας άντρας τους προληπτικούς ελέγχους για καρκίνο προστάτη θα πρέπει να έχει συζητήσει με το γιατρό του τα υπέρ και τα κατά του προληπτικού ελέγχου και πάντοτε με την προϋπόθεση ότι έχει προσδόκιμο ζωής τουλάχιστον 15 χρόνια. Σε γενικές γραμμές η μέτρηση του PSA γίνεται ετησίως μετά το 50ο έτος ζωής ή μετά το 45ο εάν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό για καρκίνο προστάτη.

Η διάγνωση του καρκίνου προστάτη γίνεται με τη βιοψία του προστάτη. Η παρακέντηση του προστάτη γίνεται για του ορθού υπό την κατεύθυνση υπερήχου και με τοπική αναισθησία. Ενδείξεις για βιοψία προστάτη είναι το ανεβασμένο PSA, ψηλαφητό εύρημα στη δακτυλική εξέταση και ύποπτη περιοχή στην πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία προστάτη. Ένα μεμονωμένο εύρημα υψηλού PSA δεν θα πρέπει να οδηγήσει σε άμεση βιοψία αλλά να γίνει επαναληπτική εξέταση PSA μετά από μερικές εβδομάδες στο ίδιο εργαστήριο. Η ιστολογική εξέταση του βιοπτικού υλικού δίνει την τελική διάγνωση καθώς και πληροφορίες για τον ιστολογικό τύπο και βαθμό του καρκίνου όπως και την έκτασή του στο βιοπτικό υλικό.

Μετά τη διάγνωση, γίνεται η κλινική σταδιοποίηση για το πόσο έχει επεκταθεί ο καρκίνος του προστάτη. Αυτή γίνεται αρχικά με τη μέτρηση PSA και τη δακτυλική εξέταση και μπορεί επιπλέον να χρειαστεί πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία προστάτη, σπινθηρογράφημα οστών και αξονική τομογραφία ανάλογα με την κατηγορία κινδύνου στην οποία βρίσκεται ο ασθενής. Σε αυτή τη φάση εκτιμάται επίσης η γενικότερη κατάσταση υγείας του ασθενή και το προσδόκιμο ζωής που έχει. Ανάλογα με την σταδιοποίηση προσφέρονται και διαφορετικές θεραπευτικές επιλογές οι οποίες περιλαμβάνουν την συντηρητική αναμονή, την ριζική προστατεκτομή, την ακτινοθεραπεία, την ορμονοθεραπεία και τη χημειοθεραπεία.

Ασθενείς με καρκίνο προστάτη χαμηλού κινδύνου μπορούν να μπουν σε ένα πρωτόκολλο ενεργού παρακολούθησης με επαναληπτικές μετρήσεις PSA και πιθανά επαναληπτικές βιοψίες ή/και μαγνητικές τομογραφίες, με σκοπό να υποβληθούν σε ριζική θεραπεία στην περίπτωση που η πρόγνωση τους χειροτερέψει. Η λογική της ενεργού παρακολούθησης είναι να μειωθούν οι επιπλοκές από τη θεραπεία χωρίς όμως να γίνουν συμβιβασμοί στο θέμα της επιβίωσης. 

Σε ασθενείς με καρκίνο προστάτη μέσου κινδύνου συστήνεται η ριζική προστατεκτομή η οποία μπορεί να γίνει ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά. Τα μακροχρόνια ογκολογικά και λειτουργικά αποτελέσματα είναι παρόμοια και εξαρτώνται περισσότερο από τη χειρουργική εμπειρία παρά από τη μέθοδο. Η ρομποτική μέθοδος όμως προσφέρει τεκμηριωμένα ταχύτερη ανάρρωση του ασθενή. Η έκταση της νόσου είναι αυτή που καθορίζει αν μπορεί να γίνει προσπάθεια διατήρησης των νεύρων για τη στυτική λειτουργία και αν χρειάζεται να γίνει λεμφαδενικός καθαρισμός της πυέλου.
Εναλλακτικά της ριζικής προστατεκτομής μπορεί να γίνει ακτινοθεραπεία ( τεχνικές IMRT ή VMAT) με συνολική δόση ακτινοβολίας τα 76 με 80 Gy η οποία δίνεται σε διάφορες συνεδρίες .
Ασθενείς με καρκίνο προστάτη υψηλού κινδύνου χρειάζονται οπωσδήποτε εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό αν κάνουν ριζική προστατεκτομή και ταυτόχρονη χορήγηση ορμονοθεραπείας για 2 με 3 χρόνια αν κάνουν ακτινοθεραπεία.

Ασθενείς με τοπικά εκτεταμένο καρκίνο προστάτη ή θετικά χειρουργικά όρια μπορεί να χρειαστούν συμπληρωματική ακτινοθεραπεία μετά την ριζική προστατεκτομή.
Μετά από ριζική προστατεκτομή ή ακτινοβολία, το 27% με 53% των ασθενών εμφανίζει βιοχημική υποτροπή. Αυτό σημαίνει ότι το PSA από μηδενικό που μπορεί να ήταν αρχίζει σιγά σιγά να αυξάνεται. Η αύξηση του PSA σημαίνει ότι αργά ή γρήγορα θα έχουμε μεταστατική νόσο αν και μπορεί να πάρει πολύ καιρό μέχρι να έχουμε κλινικά σημαντική νόσο. Μετά από ριζική προστατεκτομή σημαντική θεωρείται η αύξηση του PSA πάνω από 0,4ng/mL ενώ μετά από ακτινοθεραπεία η αύξηση πάνω από 2 μονάδες από την χαμηλότερη τιμή του PSA μετά την ακτινοβολία. Έχει επίσης σημασία ο ρυθμός αύξησης του PSA.
Είναι σημαντικό επίσης να γίνουν απεικονιστικές εξετάσεις στην περίπτωση που σκεφτόμαστε να κάνουμε κάποια επέμβαση διάσωσης ή να επιλέξουμε ανάμεσα σε διάφορες θεραπείες. Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία μπορεί να μας δώσει πληροφορίες σχετικά με τοπική υποτροπή ενώ η ποζιτρονική τομογραφία με ειδικό προστατικό αντιγόνο μεμβράνης (PSMA-PET/CT) μπορεί να εντοπίσει μακρινές μεταστάσεις που άλλες εξετάσεις δεν μπορούν.

Αν δεν υπάρχουν ενδείξεις για μεταστατική νόσο οι επιλογές είναι ακτινοθεραπεία διάσωσης μετά τη ριζική προστατεκτομή ή προστατεκτομή διάσωσης μετά την ακτινοθεραπεία.
Στην περίπτωση που υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις συστήνεται η έναρξη ορμονοθεραπείας με σκοπό την αποφυγή συμπτωματικής νόσου και την βελτίωση της επιβίωσης. Η ορμονοθεραπεία λειτουργεί για όσον καιρό τα καρκινικά κύτταρα εξαρτώνται ακόμα από την τεστοστερόνη για την επιβίωσή τους. Από κάποιο σημείο και μετά ο καρκίνος εξελίσσεται, γίνεται ευνουχοάντοχος και η ορμονοθεραπεία δεν είναι πια αποτελεσματική. Σε αυτό το σημείο χρειάζεται ο ασθενής να ξεκινήσει χημειοθεραπεία. Τα τελευταία χρόνια σημαντικό ρόλο κερδίζουν και οι ορμονικοί χειρισμοί τρίτης γραμμής (αμπιρατερόνη και ενζαλουταμίδη) στο μεταστατικό καρκίνο προστάτη τόσο στον ευνουχοάντοχο όσο και στον ευνουχοαυαίσθητο.

admin's picture

Αντώνιος Λογοθέτης Ουρολόγος, Fellow European Board of Urology

Εκπαιδεύτηκα στην παιδοχειρουργική στο Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης και στην ουρολογία στο Σισμανόγλειο Νοσοκομείο. Έχω εξειδικευτεί στη Νευροουρολογία, στην Ακράτεια και στην Ογκολογική ουρολογία στο Ενωμένο Βασίλειο. Είμαι μέλος της Ελληνικής, της Ευρωπαϊκής και της Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρίας, καθώς και της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Σεξουαλικής Ιατρικής. Χειρουργώ στις κλινικές του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών, στο Λευκό Σταυρό και στην Κλινική Δραγίνη (Mediterraneo).