share on:

Νυκτουρία και νυκτερινή πολυουρία σε νευρολογικούς ασθενείς

Οι νευρολογικές παθήσεις είναι η πρωταρχική αιτία αναπηρίας και η δεύτερη αιτία θανάτου. Οι νευρολογικοί ασθενείς έχουν συχνά συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό τα οποία επηρεάζουν πολύ αρνητικά την ποιότητα ζωής. Νυκτουρία ονομάζεται η διακοπή του ύπνου για ούρηση και είναι συχνό και το πιο ενοχλητικό από τα συμπτώματα ούρησης. Η νυκτουρία οφείλεται σε 3 παθολογικούς μηχανισμούς: αυξημένη νυκτερινή παραγωγή ούρων, δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης και διαταραχή του ύπνου. Νυκτερινή πολυουρία ονομάζεται η αυξημένη παραγωγή ούρων τη νύκτα και συμβαίνει στο 88% των ασθενών με νυκτουρία.
Η παθοφυσιολογία της νυκτουρίας είναι περίπλοκη και περιλαμβάνει διάφορες αιτίες όπως: καρδιαγγειακά προβλήματα ( υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια), νεφρικά ( πολυουρία, διαβήτης, κιρκάδιος ρυθμός), ύπνου ( υπνική άπνοια, αυπνία), κατώτερου ουροποιητικού ( υπερλειτουργική κύστη, απόφραξη) και πρόσληψης υγρών( μεταβολικό σύνδρομο, υγρά, αλάτι). Στους νευρολογικούς ασθενείς ο παράγοντας που κυριαρχεί εξαρτάται και από την υποβόσκουσα νόσο. Οι ασθενείς με νόσο Parkinson και δυσαυτονομία, έχουν πιο συχνά καρδιαγγειακή αιτιολογία ενώ οι ασθενείς με εγκεφαλικό έχουν πιο συχνά υπνική άπνοια λόγω μεταβολικού συνδρόμου.

Επιδημιολογία της νυκτουρίας και νυκτερινής πολυουρίας σε νευρολογικούς ασθενείς

Νόσος Parkinson
Η νυκτουρία είναι το πιο συχνά αναφερόμενο μη κινητικό σύμπτωμα στη νόσο Parkinson με επιπολασμό που ποικίλει ανάμεσα στο 15% με 86% ανάλογα με τον ορισμό και το διαγνωστικό εργαλείο που χρησιμοποιήθηκε. Στις μελέτες που το όριο ήταν πάνω από μία ούρηση τη νύκτα, ο επιπολασμός ήταν 38% ενώ στις μελέτες με όριο πάνω από δύο ουρήσεις την νύκτα, νυκτουρία εμφάνιζε το 35% με 57% των ασθενών. Υπάρχουν αντιφατικές μελέτες σχετικά με το ερώτημα αν η νυκτουρία χειροτερεύει με την εξέλιξη της πορείας της νόσου.
Πολλαπλή σκλήρυνση
Με όριο πάνω από μία ούρηση τη νύκτα, νυκτουρία εμφανίζει το 53% με 94% των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση.  Με όριο πάνω από δύο ουρήσεις την νύκτα, νυκτουρία εμφάνιζε το 31% με 82% των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση. 
Εγκεφαλικό
Με όριο πάνω από μία ούρηση τη νύκτα, νυκτουρία εμφανίζει το 45% με 82% των ασθενών που υπέστησαν εγκεφαλικό επεισόδιο.  Με όριο πάνω από δύο ουρήσεις την νύκτα, νυκτουρία εμφάνιζε το 49% με 51% των ασθενών που υπέστησαν εγκεφαλικό επεισόδιο. 
Κάκωση σπονδυλικής στήλης
Ο επιπολασμός της νυκτουρίας στους ασθενείς με κάκωση της σπονδυλικής στήλης δεν είναι ακριβώς γνωστός αλλά φαίνεται ότι είναι πιο συχνή στην οξεία φάση ενώ δεν φαίνεται να έχει σημασία αν η κάκωση είναι μερική ή πλήρης.

Αιτιολογία της νυκτουρίας και νυκτερινής πολυουρίας σε νευρολογικούς ασθενείς

Κατώτερο ουροποιητικό
Το 79% των ασθενών με νόσο Parkinson και το 58% των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση που έχουν νυκτουρία, βρέθηκε ότι έχουν υπερδραστήριο εξωστήρα μυ της κύστης. Αυτό το ουροδυναμικό εύρημα συνδυάζεται με μεταβολές στον εγκέφαλο. Οι ασθενείς με  νόσο Parkinson έχουν μείωση της λευκής ουσίας και στα δύο ημισφαίρια και μείωση της επιφάνειας του φλοιού στις προκεντρικές και μετακεντρικές περιοχές του αριστερού ημισφαιρίου. Στην πολλαπλή σκλήρυνση οι γεφυρικές βλάβες δεν συσχετίζονται με νυκτουρία. Βλάβες στο νωτιαίο μυελό συσχετίζονται με δυσσυνέργια σφιγκτήρα – εξωστήρα και προκαλούν επίσχεση ούρων ή αυξημένο υπόλειμμα μετά την ούρηση. Στους ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση το υπόλειμμα μετά την ούρηση δεν φαίνεται να συσχετίζεται με τη νυκτουρία. Στους ασθενείς με  νόσο Parkinson το μέγεθος του προστάτη δεν φαίνεται να συσχετίζεται με τη νυκτουρία αν και πολλοί άντρες ασθενείς μπορεί να έχουν πρόβλημα απόφραξης λόγω προστάτη.
Νεφρά
Η νυχτερινή παραγωγή ούρων μπορεί να προκληθεί από διαταραχές στην έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης ή του νατριουρητικού πεπτιδίου Β. Η διαταραχή του κιρκάδιου ρυθμού διούρησης είναι έντονη στους ασθενείς με κάκωση σπονδυλικής στήλης και υπάρχουν ενδείξεις ότι συμβαίνει και στους ασθενείς με νόσο Parkinson.
Ύπνος
Στους ασθενείς που έχουν υποστεί εγκεφαλικό, διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο, σοβαρή αποφρακτική υπνική άπνοια και χρήση υπνωτικών, συσχετίζονται με την εμφάνιση νυκτουρίας. Στους ασθενείς με  νόσο Parkinson η σοβαρότητα της νυκτουρίας συσχετίζεται με μειωμένο χρόνο και ποιότητα ύπνου. 
Καρδιαγγειακό
Διαταραχή του κιρκάδιου ρυθμού της αρτηριακής πίεσης (κανονικά μειώνεται τη νύχτα) φαίνεται να συσχετίζεται με νυκτουρία και νυχτερινή πολυουρία. Αυτό έχει τεκμηριωθεί ότι συμβαίνει σε ασθενείς με κάκωση σπονδυλικής στήλης και έχει υποτεθεί στους ασθενείς με  νόσο Parkinson και καρδιαγγειακή δυσαυτονομία.

Αντιμετώπιση της νυκτουρίας και νυκτερινής πολυουρίας σε νευρολογικούς ασθενείς

Αντιχολινεργικά
Τα αντιχολινεργικά φάρμακα ( vesicare, toviaz) μειώνουν τη συσπαστικότητα και την αισθητικότητα της κύστης και χορηγούνται ως αγωγή για την υπερλειτουργική κύστη. Είναι αποτελεσματικά για τη μείωση της νυκτουρίας σε νευρολογικούς ασθενείς. Μπορεί να προκαλέσουν ξηροστομία, ξηροφθαλμία και δυσκοιλιότητα. Πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με άνοια ή γνωστικές διαταραχές.
β3 αγωνιστές
Οι β3 αγωνιστές (Betmiga) χορηγούνται και αυτοί για την υπερλειτουργική κύστη και νυκτουρία. Είναι πιο ασφαλείς για χρήση σε νευρολογικούς ασθενείς σε σχέση με τα αντιχολινεργικά φάρμακα αν και μπορεί να προκαλέσουν αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
Κανναβινοειδή
Συνθετικά κανναβινοειδή και αποστάγματα ινδικής κάνναβης έχουν αναφερθεί ότι μειώνουν σημαντικά τη νυκτουρία.
Αντιδιουρητική ορμόνη
Η χρήση του ανάλογου της βασοπρεσίνης (δεσμοπρεσίνη, Nictur) μειώνει τη νυχτερινή παραγωγή ούρων. Σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση έχει αποδειχτεί ότι μειώνει σημαντικά τον όγκο των ούρων τη νύχτα και μειώνει κάπως τον αριθμό των νυχτερινών ουρήσεων. Μελέτες έχουν γίνει και σε ασθενείς με νόσο Parkinson καθώς και σε ασθενείς με κάκωση σπονδυλικής στήλης. Πιθανή παρενέργεια είναι η υπονατριαιμία και τα συμπτώματά της.
Νευροδιέγερση
Η νευροδιέγερση ιερού είναι μια καταξιωμένη θεραπεία για την υπερλειτουργική κύστη και τη μη αποφρακτική επίσχεση ούρων. Η χρήση της σε νευρολογικούς ασθενείς ήταν μέχρι τώρα περιορισμένη λόγω ασυμβατότητας με τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας. Τώρα πια αυτό δεν ισχύει. Όσο αφορά τη νυκτουρία, μία μελέτη έδειξε βελτίωση σε ασθενείς με κάκωση σπονδυλικής στήλης.
Μπότοξ
Η ενδοκυστική ένεση μπότοξ είναι πολύ αποτελεσματική για τη συχνουρία και την επιτακτική ακράτεια ούρων. Η αποτελεσματικότητα και οι παρενέργειες εξαρτώνται από τη δόση που θα χορηγηθεί. Στους νευρολογικούς ασθενείς, η εγκεκριμένη δόση είναι 200 μονάδες. Στους ασθενείς με υπολειτουργία στη φάση της κένωσης υπάρχει σημαντικός κίνδυνος για επίσχεση ούρων και ανάγκη για διαλείποντες καθετηριασμούς.
Συσκευή διαλείπουσας συμπίεσης των κάτω άκρων και επίδεσμοι συμπίεσης
Σε ασθενείς με κάκωση σπονδυλικής στήλης και οίδημα κάτω άκρων, οι συσκευές συμπίεσης και οι επίδεσμοι συμπίεσης μειώνουν την παραγωγή ούρων όταν ο ασθενής ξαπλώνει τη νύχτα.
CPAP
Παρόλο που η αποφρακτική υπνική άπνοια εμφανίζεται συχνά σε νευρολογικούς ασθενείς, μόνο μία μελέτη εξέτασε τη χρήση συσκευών παροχής συνεχούς θετικής πίεσης στους αεραγωγούς σε ασθενείς με ισχαιμικό εγκεφαλικό και νυχτερινή πολυουρία. Φαίνεται ότι η χρήση CPAP μειώνει τη νυχτερινή παραγωγή ούρων αλλά όχι τον αριθμό των ουρήσεων.

Συστάσεις για νευρολογικούς ασθενείς με νυκτουρία και νυκτερινή πολυουρία.

Το πρώτο πράγμα που πρέπει να κάνει ένας νευρολογικός ασθενής με νυκτουρία είναι να μειώσει την κατανάλωση αλατιού και υγρών, να αυξήσει τη σωματική δραστηριότητα και να μειώσει το βάρος του. Η μείωση των υγρών πρέπει να γίνει με προσοχή γιατί ασθενείς με άνοια κινδυνεύουν από αφυδάτωση ενώ στους ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση η μείωση των υγρών αυξάνει την κόπωση.
Συστείνεται η χορήγηση δεσμοπρεσίνης για να μειωθεί η νυχτερινή παραγωγή ούρων. Ξεκινάμε από την πιο χαμηλή δόση και ελέγχουμε τακτικά τα επίπεδα νατρίου στο αίμα. Προσοχή πρέπει να δοθεί σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, αποφρακτική υπνική άπνοια και σημαντικό οίδημα κάτω άκρων γιατί αυτοί κινδυνεύουν περισσότερο από υπονατριαιμία. Σε ασθενείς με άνοια δεν θα πρέπει να χορηγείται δεσμοπρεσίνη.

Εικόνα admin

Αντώνιος Λογοθέτης Ουρολόγος, Fellow European Board of Urology

Σπούδασα στο Πανεπιστήμιο του Τορίνο και αποφοίτησα το 2003. Ειδικεύτηκα για 1 ½ χρόνο στη χειρουργική στο Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης, έπειτα για 6 μήνες στην Ουρολογική Κλινική του Νοσοκομείου Σύρου και για 4 χρόνια στην Β’ Πανεπιστημιακή Κλινική του Σισμανόγλειου Νοσοκομείου. Η συνεχής ενημέρωση στον τομέα της ουρολογίας είναι πρωταρχικός μου στόχος, έτσι μετά εξειδικεύτηκα στην Ακράτεια και τη Νευροουρολογία στο Νοσοκομείο Southmead NHS Trust, Bristol στο Ηνωμένο Βασίλειο και στην Ογκολογική Ουρολογία στο νοσοκομείο The Christie NHS Foundation Trust Manchester. Οι τομείς που ειδικεύομαι είναι η νευροουρολογία, η ουροδυναμική, η στυτική δυσλειτουργία, υπογονομότητα, η γυναικο-ουρολογία και η ακράτεια. Είμαι επιστημονικός συνεργάτης του Ιατρικού Αθηνών όπου είμαι υπεύθυνος για το Ουροδυναμικό εργαστήριο και επιστημονικός συνεργάτης για τον καρκίνο του πέους της Β’ Πανεπιστημιακής Ουρολογικής Κλινικής και υποψήφιος διδάκτορας. Χειρουργώ στον όμιλο του Ιατρικού και στο Mediterraneο (κλινική Δραγίνη)