Διάμεση κυστίτιδα

Τι είναι η διάμεση κυστίτιδα;

Η διάμεση κυστίτιδα ή αλλιώς το σύνδρομο επώδυνης κύστης είναι μια κλινική διάγνωση η οποία βασίζεται σε συμπτώματα πόνου στην ουροδόχο κύστη και στην πύελο και σε συμπτώματα του κατώτερου ουροποιητικού όπως επιτακτικότητα και συχνοουρία. Σχετίζεται με άλλα σύνδρομα πόνου όπως το ευερέθιστο έντερο, η ινομυαλγία και το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης.

Η διάμεση κυστίτιδα ορίζεται ως χρόνιος ( πάνω από 6 μήνες) πυελικός πόνος, αίσθημα πίεσης ή ενόχλησης που σχετίζεται με την ουροδόχο κύστη και τουλάχιστον ένα σύμπτωμα ούρησης όπως επιτακτικότητα ή συχνοουρία. Άλλες παθήσεις που μπορούν να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα πρέπει να έχουν αποκλειστεί. Περαιτέρω τεκμηρίωση και ταξινόμηση της διάμεσης κυστίτιδας  μπορεί να γίνει με βάση τα ευρήματα της κυστεοσκόπησης με υδροδιάταση και τα ιστολογικά ευρήματα της βιοψίας ουροδόχου κύστης. Θα πρέπει να συνεκτιμηθούν και τυχών άλλα οργανικά, ψυχολογικά ή σεξουαλικά συμπτώματα.

Οι μελέτες δείχνουν ότι η αιτιολογία της διάμεσης κυστίτιδας είναι πιο περίπλοκη απ’ ότι φανταζόμασταν παλαιότερα. Η τρέχουσα θεωρεία είναι ότι ένα αρχικό τραύμα προκαλεί βλάβη στο επιθηλιακό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Το αρχικό τραύμα μπορεί να οφείλεται σε ουρολοίμωξη, αυτοάνοση διαταραχή, δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους ακόμα και σε νευρογενή φλεγμονή. Για κάποιο λόγο η βλάβη του επιθηλιακού τοιχώματος δεν επισκευάζεται και συστατικά των ούρων διαρρέουν στον διάμεσο ιστό. Αυτό προκαλεί την ενεργοποίηση μαστοκυττάρων, την έκκριση ισταμίνης και μια σειρά από ανοσολογικές και αλλεργικές αντιδράσεις. Προκαλείται έτσι μια προοδευτική επιδείνωση της βλάβης του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης, η οποία συνδέεται με αλλαγές στο νωτιαίο μυελό και την πρόκληση νευροπαθητικού πόνου.

Πώς γίνεται η διάγνωση της διάμεσης κυστίτιδας;

Εξέταση η οποία να ορίζει  πλήρως και αντικειμενικά την διάμεση κυστίτιδα δεν υπάρχει. Είναι πιο χρήσιμο να κάνουμε μια ευρεία κλινική διάγνωση στη βάση κλινικών συμπτωμάτων και αφού πρώτα αποκλείσουμε άλλες παθήσεις. Μετά μπορούμε να ταξινομήσουμε τη διάμεση κυστίτιδα με βάση εξετάσεις όπως η κυστεοσκόπηση, η βιοψία ουροδόχου κύστης και ο ουροδυναμικός έλεγχος. Με βάση αυτές τις εξετάσεις μπορούμε να διαλέξουμε καλύτερα τις θεραπευτικές επιλογές

Ο διαγνωστικός αλγόριθμος της διάμεσης κυστίτιδας ξεκινάει με τη λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση. Ειδικά ερωτηματολόγια μπορούν να βοηθήσουν στην εκτίμηση του πόνου και της επιβάρυνσης στη ποιότητα ζωής. Από εργαστηριακές εξετάσεις απαραίτητες είναι η γενική και η καλλιέργεια ούρων, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί κυτταρολογική εξέταση ούρων ή ειδικές καλλιέργειες για χλαμύδια και ουρεάπλασμα .

Αρκετά συχνά η διάμεση κυστίτιδα συνυπάρχει με υπερδραστηριότητα του εξωστήρα μύ της κύστης. Αυτό δεν σημαίνει ότι χρειάζεται ουροδυναμικός έλεγχος σε κάθε περίπτωση. Ο ουροδυναμικός έλεγχος είναι πιο χρήσιμος στους άνδρες όταν υπάρχουν ενδείξεις απόφραξης στην ούρηση.

Παλιότερα γινότανε μια ενδοκυστική έγχυση χλωριούχου καλίου για τη διάγνωση της διάμεσης κυστίτιδας. Η εξέταση αυτή δεν συνιστάται πλέον.

Η κλασσική διάγνωση της διάμεσης κυστίτιδας είναι με τη εύρεση στην κυστεοσκόπηση του έλκους του Hunner. Αργότερα το κύριο κυστεοσκοπικό εύρημα ήταν πετεχειώδεις αιμορραγίες μετά από υδροδιάταση της ουροδόχου κύστης. Δυστυχώς δεν έχουν όλοι οι ασθενείς με διάμεση κυστίτιδα αυτά τα ευρήματα αλλά ούτε τα ευρήματα αυτά σημαίνουν απαραίτητα πως ο ασθενής έχει διάμεση κυστίτιδα. Όπως και να έχει, υπάρχουν σαφείς οδηγίες η εξέταση αυτή να γίνεται υπό αναισθησία, με άκαμπτο κυστεοσκόπιο, να μετράται η μέγιστη χωρητικότητα της κύστης και να λαμβάνονται βιοψίες.
Πρέπει να λαμβάνονται τουλάχιστον 3 δείγματα από την κύστη για βιοψία και η ιστολογική εξέταση θα πρέπει να αναφέρει αν υπάρχει δυσπλασία ή φλεγμονή καθώς και μέτρηση των μαστοκυττάρων. Η βιοψία χρησιμεύει και για τον αποκλεισμό καρκίνου της ουροδόχου κύστης.

Συντηρητική θεραπεία της διάμεσης κυστίτιδας

Οι αρχικές οδηγίες αντιμετώπισης των συμπτωμάτων της διάμεσης κυστίτιδας περιλαμβάνουν αλλαγές στον τρόπο ζωής όπως μείωση των υγρών και προγραμματισμός των ουρήσεων σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα. Ασθενείς με δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους μπορούν να ανακουφιστούν σημαντικά με φυσικοθεραπεία πυελικού εδάφους. Η μείωση του καθημερινού άγχους και η αντιμετώπιση της κατάθλιψης μπορεί να βελτιώσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών με διάμεση κυστίτιδα. Ανάλογα με τον ασθενή, περιορισμός του καφέ, του αλκοόλ, των πικάντικών φαγητών και των αναψυκτικών μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα της διάμεσης κυστίτιδας.

Φαρμακευτική θεραπεία
Διάφορα φάρμακα έχουν δοκιμαστεί για τη θεραπεία της διάμεσης κυστίτιδα όπως παυσίπονα, αντιβιοτικά, αντιισταμινικά, ανοσοκατασταλτικά, πολυθειίκη πεντοζάνη (Elmiron) ακόμα και βιάγκρα. Δυστυχώς τα περισσότερα από αυτά έχουν από μικρή έως μηδαμινή αποτελεσματικότητα. Το τέλειο φάρμακο για τη διάμεση κυστίτιδα δεν υπάρχει. Αυτή τη στιγμή το φάρμακο με τον υψηλότερο βαθμό σύστασης είναι η αμιτριπτυλίνη.
Η αμιτριπτυλίνη είναι ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό με την ιδιότητα να μπλοκάρει τους Η1 ισταμινικούς υποδοχείς. Σταθεροποιεί τα μαστοκύτταρα και αναστέλλει την αγγειακή διαρροή. Αναστέλλει την συναπτική επαναπρόσληψη σεροτονίνης και νοραδρεναλίνης και μπλοκάρει έτσι την επώδυνη αίσθηση από την ουροδόχο κύστη σε επίπεδο κεντρικού νευρικού συστήματος. Η νυκτερινή καταστολή που προσφέρει μπορεί να είναι θεραπευτική στους ασθενείς με διάμεση κυστίτιδα και η ενεργοποίηση των β αδρενεργικών υποδοχέων στην ουροδόχο κύστη μπορεί να βοηθήσει στην αποθήκευση των ούρων.
Η δόση της αμιτριπτυλίνης αυξάνεται σταδιακά στην αρχή και ασθενείς που ανέχονται την θεραπεία έχουν σημαντικά ποσοστά βελτίωσης των συμπτωμάτων. Πιθανές παρενέργειες είναι η κόπωση, η αύξηση σωματικού βάρους και η ξηροστομία.

Ενδοκυστικές εγχύσεις
Διάφορα σχήματα ενδοκυστικών εγχύσεων έχουν δοκιμαστεί για τη διάμεση κυστίτιδα, όπως ηπαρίνη, υαλουρονικό οξύ, χονδροϊτίνη, πολυθείκη πεντοζάνη και λιδοκαΐνη.
Το μόνο φάρμακο που έχει πάρει έγκριση από FDA και αυτό με τον υψηλότερο βαθμό σύστασης για ενδοκυστική θεραπεία της διάμεσης κυστίτιδας είναι το DMSO.
Το DMSO (Διμεθυλοσουλφοξείδιο) μειώνει τη φλεγμονή, χαλαρώνει τους μύες, μειώνει τον πόνο, διαλύει το κολλαγόνο και αποκοκκιώνει τα μαστοκύτταρα. Ο μηχανισμός δράσης του DMSO δεν έχει ξεκαθαριστεί πλήρως. Το πρωτόκολλο θεραπείας με DMSO περιλαμβάνει αρχικά 6 με 8 εβδομαδιαίες εγχύσεις. Τα ποσοστά επιτυχίας φτάνουν το 80%. Αν η αγωγή είναι επιτυχής αλλά τα συμπτώματα επανέλθουν μπορεί να γίνει επανάληψη της θεραπείας. Πιθανές παρενέργειες είναι η οσμή σκόρδου και ερεθιστικά συμπτώματα ούρησης. Το DMSO δεν κυκλοφορεί ως σκεύασμα  στην ελληνική αγορά, αλλά ο ουρολόγος Αντώνης Λογοθέτης προσφέρει τη θεραπεία σε συνεργασία με φαρμακευτικό εργαστήριο.

Μπότοξ για διάμεση κυστίτιδα

Η αλλαντική τοξίνη μπλοκάρει τη νευρομυϊκή μετάδοση με το να δεσμεύεται στους υποδοχείς κινητικών και συμπαθητικών νευρικών απολήξεων, να εισέρχεται στις νευρικές απολήξεις και να αναστέλλει την έκκριση ακετυλοχολίνης. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη μείωση της συχνοουρίας και του πόνου ενώ αυξάνει τη λειτουργική χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης.  Το μπότοξ έχει δοκιμαστεί σε ασθενείς με διάμεση κυστίτιδα σε δόσεις των 100 και 200 μονάδων. Η αποτελεσματικότητα είναι της τάξης του 60 με 70% και συνήθως χρειάζονται επαναλαμβανόμενες ενέσεις. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών μπορεί να εμφανίσει δυσκολία στην ούρηση και να χρειαστεί προσωρινά αυτοκαθετηριασμούς. Περισσότερα...

Νευροδιέγερση για διάμεση κυστίτιδα

Με τη νευροδιέγερση ιερού πλέγματος τοποθετείται ένας βηματοδότης ο οποίος διεγείρει τις ιερές νευρικές ρίζες που βγαίνουν από το Ι3 τρήμα της σπονδυλικής στήλης. Έχει πάρει επίσημη έγκριση για τη θεραπεία της υπερδραστήριας κύστης που προκαλεί συχνοουρία ή/και ακράτεια. Η νευροδιέγερση έχει δοκιμαστεί με καλά αποτελέσματα στη θεραπεία της διάμεσης κυστίτιδας αλλά θεωρείται ακόμα υπό διερεύνηση και χρειάζεται προσεκτική επιλογή των υποψήφιων ασθενών. Περισσότερα...

Χειρουργική επέμβαση για διάμεση κυστίτιδα

Στους ασθενείς με διάμεση κυστίτιδα, στους οποίους έχουν βρεθεί με κυστεοσκόπηση έλκη του Hunner, χειρουργική αφαίρεση είτε με διαθερμία είτε με laser δίνει καλά αποτελέσματα. Δυστυχώς όμως μόνο σε μια πολύ μικρή μειοψηφία των ασθενών βρίσκονται πραγματικά έλκη του Hunner.

Βιβλιογραφία:

• Interstitial cystitis/bladder pain syndrome and recurrent urinary tract infection and the potential role of the urinary microbiome
• Review of intravesical therapies for bladder pain syndrome/interstitial cystitis
• Clinical application of intravesical botulinum toxin type A for overactive bladder and interstitial cystitis
• Sacral neuromodulation treating chronic pelvic pain: a meta-analysis and systematic review of the literature