share on:

Διαδερμική διέγερση κνημιαίου νεύρου για σύνδρομο υπερλειτουργικής κύστης.

Εισαγωγή

Το σύνδρομο υπερδραστήριας κύστης είναι μια συχνή πάθηση που χαρακτηρίζεται από επιτακτική επιθυμία για ούρηση και αυξημένη συχνότητα ουρήσεων την ημέρα και τη νύχτα. Μπορεί να συνυπάρχει ακράτεια ούρων ενώ οι εξετάσεις για ουρολοίμωξη ή άλλη πάθηση είναι αρνητικές. Η υπερδραστήρια κύστη με ή χωρίς ακράτεια επηρεάζει εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως με συχνότητα 1,5% με 36% και σημαντικό οικονομικό και ψυχολογικό βάρος. Η ποιότητα ζωής επηρεάζεται σημαντικά και οι ασθενείς με υπερδραστήρια κύστη έχουν πιο συχνά άγχος και κατάθλιψη σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό. Το κοινωνικό στίγμα σε αυτούς τους ανθρώπους οδηγεί με μειωμένη αυτοεκτίμηση και δυσκολία στις διαπροσωπικές σχέσεις. Αν και η αιτιολογία της υπερδραστήριας κύστης είναι πολυπαραγοντική, υπάρχει κάποια γενετική προδιάθεση αφού τα παιδιά από μητέρες με υπερδραστήρια κύστη έχουν τριπλάσιες πιθανότητες από τα υπόλοιπα παιδιά να εμφανίσουν και αυτά υπερδραστήρια κύστη.

Η νευροτροποποίηση , όπως η νευροδιέγερση ιερού και κνημιαίου νεύρου, είναι θεραπευτικές επιλογές δεύτερης γραμμής για ασθενείς με υπερδραστήρια κύστη, στους οποίους η φαρμακευτική αγωγή απέτυχε.

Γενικές αρχές νευροτροποποίησης

Η νεύρωση του κατώτερου ουροποιητικού προέρχεται από οσφυϊκά, ιερά και κοκκυγικά νεύρα τα οποία ξεκινούν στο επίπεδο Ο2-Ι4. Ένα μεγάλο πλέγμα νευρικών ινών σχηματίζεται μετά την έξοδο από το νωτιαίο μυελό και το οποίο νευρώνει τα πυελικά όργανα. Το ισχιακό νεύρο αποτελείται από νευρικές ίνες από τα επίπεδα Ο4 ως Ι3 και κατεβαίνει προς τα κάτω άκρα. Ένας από τους κλάδους του είναι το οπίσθιο κνημιαίο νεύρο. Η θεωρεία είναι ότι η νευροτροποποίηση είναι το αποτέλεσμα της διασταυρούμενης επικοινωνίας μεταξύ συμπαθητικών και παρασυμπαθητικών νευρικών απολήξεων που οδηγούν σε αλλαγή των νευρικών σημάτων που σχετίζονται με το αντανακλαστικό της ούρησης. Αυτό σημαίνει ότι διέγερση μιας περιοχής του νευρικού συστήματος, αλλάζει τη λειτουργία σε άλλα μέρη του νευρικού συστήματος. Το αιδοιϊκό, το ραχιαίο του πέους και το οπίσθιο κνημιαίο είναι παραδείγματα νεύρων που μπορεί να αλλάξουν τη συμπεριφορά της ουροδόχου κύστης. Μια άλλη επιλογή είναι η διέγερσή υπερκείμενων δερματικών περιοχών.  Τα πειραματικά δεδομένα δείχνουν ότι η νευροδιέγερση έχει επίδραση τόσο στο περιφερικό όσο και στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Ιστορία  της νευροδιέγερσης κνημιαίου νεύρου

Η περιφερική νευροδιέγερση προέρχεται από τεχνικές που χρησιμοποιούνται στην παραδοσιακή κινέζικη ιατρική και οι οποίες είναι γνωστές ως βελονισμός. Ο βελονισμός είναι μια τεχνική που χρησιμοποιείται από την νεολιθική εποχή και τα παλαιότερα κείμενα που αναφέρονται σε πέτρινες βελόνες (πιεν στα κινέζικα) γράφτηκαν το 500Π.Χ.  Οι Κινέζοι πίστευαν ότι η διέγερση συγκεκριμένων σημείων επανέφερε την ενεργειακή ισορροπία του σώματος.  Στη Δύση ο βελονισμός έγινε γνωστός από το βιβλίο Dissertatio de Arthritide: Mantissa Schematica: De Acupunctura: Et Orationes tres του ολλανδού γιατρού Wilhelmus ten Rhyne. Ένα από τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα σημεία στο βελονισμό είναι το San-Yin-Jiao ή σημείο 6 του σπλήνα το οποίο βρίσκεται στην έσω επιφάνεια του ποδιού 4 δάκτυλα πάνω από το έσω σφυρό. Το σημείο αυτό είναι εντυπωσιακά κοντά στο σημείο που γίνεται η νευροδιέγερση του κνημιαίου νεύρου. Όταν εφαρμόζουμε ηλεκτρικό ρεύμα σε μια βελόνα, η τεχνική ονομάζεται ηλεκτροβελονισμός. Αν ο ηλεκτροβελονισμός γίνει με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά( συχνότητα 2-15 Hz, ένταση 10-20  mA) τότε μοιάζει ακόμα περισσότερο με τη νευροδιέγερση. Η διαφορά είναι ότι η νευροδιέγερση βασίζεται στην πραγματική ανατομία των νεύρων και όχι σε ΄΄ενεργειακά μονοπάτια΄΄.

Πριν από τη νευροδιέγερση κνημιαίου, η νευροδιέγερση ιερού ήταν η κύρια τεχνική που χρησιμοποιούνταν. Η νευροδιέγερση ιερού εξελίχθηκε από τους Tanagho και Schmidt στα τέλη της δεκαετίας του ΄80 και η πρώτη συσκευή στην Ευρώπη τοποθετήθηκε το 1989. Αρχικά πίστευαν ότι η διέγερση θα προκαλούσε σύσπαση του πυελικού εδάφους και του σφιγκτήρα με αποτέλεσμα την εγκράτεια ούρων. Οι ουροδυναμικές μελέτες όμως έδειξαν ότι προκαλούσε αναστολή του υπερλειτουργικού εξωστήρα. Σήμερα η νευροδιέγερση ιερού είναι μια επιστημονικά αποδεδειγμένη λύση για ασθενείς με υπερλειτουργική κύστη, μη αποφρακτική επίσχεση ούρων και ακράτεια κοπράνων. Μετά την εισαγωγή της νευροδιέγερσης ιερού, στόχος ήταν η ανάπτυξη λιγότερο επεμβατικών τεχνικών όπως η νευροδιέγερση κνημιαίου.

Ο McGuire ήταν ο πρώτος που περιέγραψε την τεχνική το 1983 με βελτίωση στο 87% από 22 ασθενείς με νευρογενή υπερλειτουργκή κύστη. Ο Stoller εξέλιξε την τεχνική της κνημιαίας νευροδιέγερσης περαιτέρω.

Τεχνική της νευροδιέγερσης κνημιαίου

Η νευροδιέγερση κνημιαίου γίνεται με τον ασθενή σε ύπτια θέση με το έσω σφυρό προς τα πάνω. Σε παιδιά η χρήση τοπικού αναισθητικού μπορεί να μειώσει τον πόνο και το στρες της βελόνας. Μια βελόνα 34G εισάγεται 3 δάκτυλα πάνω από το έσω σφυρό, ανάμεσα στην οπίσθια επιφάνεια της κνήμης και τον υποκνημίδιο μυ. Σκοπός είναι η άκρη της βελόνας να βρεθεί κοντά στο οπίσθιο κνημιαίο νεύρο χωρίς όμως να το αγγίζει. Επειδή κάθε άνθρωπος είναι διαφορετικός, το βάθος και η γωνία διείσδυσης μπορεί να ποικίλουν. Σε γενικές γραμμές το βάθος διείσδυσης είναι 2 με 4 εκατοστά και η γωνία 60 με 90 μοίρες. Ένα αυτοκόλλητο ηλεκτρόδιο  τοποθετείται στην καμάρα του πέλματος και συνδέεται με τη βελόνα μέσω ενός διεγέρτη χαμηλής τάσης 9V, με ρυθμιζόμενη ένταση 0-10 mA, εύρος παλμού 200 msec και συχνότητα 20 Hz. Το μηχάνημα λέγεται  Urgent PC® και είναι της εταιρείας Cogentix Medical Inc.

Η διέγερση του οπίσθιου κνημιαίου νεύρου έχει επίδραση και στις προσαγωγές και στις απαγωγές νευρικές ίνες. Το απαγωγό ερέθισμα προκαλεί κάμψη του μεγάλου δάκτυλου του ποδιού ενώ το προσαγωγό ερέθισμα ένα αίσθημα γαργαλητού στην πατούσα. Στην αρχική φάση ελέγχου, αυξάνουμε σταδιακά την ένταση μέχρι το μεγάλο δάκτυλο να αρχίζει να λυγίζει. Αν ο ασθενής νιώθει δυσφορία ή μυρμήγκιασμα στο σημείο της βελόνας, μπορεί η βελόνα να είναι πολύ επιφανειακά. Αν η βελόνα είναι πολύ κοντά στο οπίσθιο κνημιαίο νεύρο, ο ασθενής νιώθει πολύ έντονη δυσφορία. Όταν η βέλτιστη θέση έχει εξασφαλιστεί, η ένταση αυξάνεται σε ανεκτό επίπεδο και μπορεί να αυξηθεί η να μειωθεί κατά τη διάρκεια της συνεδρίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις γίνονται 12 συνεδρίες διάρκειας 30 λεπτών και με συχνότητα μία με τρεις φορές την εβδομάδα.

Κλινικά αποτελέσματα

Από τη στιγμή της εισαγωγής της, η νευροδιέγερση κνημιαίου, εξετάστηκε σε πολλές μελέτες ασθενών με υπερλειτουργική κύστη και μη αποφρακτική επίσχεση ούρων. Η εκτίμηση των αποτελεσμάτων βασίστηκε σε ημερολόγια ούρησης και ερωτηματολόγια ποιότητας ζωής. Σε γενικές γραμμές επιτυχία (οριζόμενη ως καλύτερη ποιότητα ζωής και επιθυμία συνέχισης της αγωγής) φάνηκε στο 56% με 63% των ασθενών. Αντικειμενική επιτυχία (οριζόμενη ως >50% μείωση των επεισοδίων επιτακτικότητας και επιτακτικής ακράτειας και 25% μείωση της ημερήσιας και νυχτερινής συχνότητας ουρήσεων) φάνηκε στο 33% με 71% των ασθενών συνολικά.

Παραδόξως τα πρωτόκολλα νευροδιέγερσης κνημιαίου δεν είναι καθορισμένα. Υπάρχουν πρωτόκολλα 3, 6, 8 και 12 εβδομάδων. Φαίνεται ότι η συχνότητα μία φορά την εβδομάδα για 12 εβδομάδες είναι αυτή που έχει τα καλύτερα και πιο διαρκή αποτελέσματα και είναι πιο εύκολη για τον ασθενή.

Είναι πιθανό να γίνει υποτροπή των συμπτωμάτων μετά από επιτυχημένη θεραπεία νευροδιέγερσης κνημιαίου. Τα αποτελέσματα κρατούν περισσότερο αν γίνουν επαναληπτικές συνεδρίες με βάση τα συμπτώματα του ασθενή και με συχνότητα 12 φορές το χρόνο κατά μέσο όρο. Εναλλακτικά  οι επαναληπτικές συνεδρίες μπορούν να γίνουν από 1 φορά κάθε 2 εβδομάδες ως 1 φορά κάθε 2 μήνες.

Παρενέργειες

Η νευροδιέγερση κνημιαίου δεν έχει σοβαρές παρενέργειες. Οι παρενέργειες είναι ήπιες και σχετίζονται με την είσοδο της βελόνας. Μελάνιασμα 0,9%, ενόχληση 1,8% και ελαφριά αιμορραγία.

Σύγκριση με άλλες θεραπείες

Μελέτες δείχνουν ότι η νευροδιέγερση κνημιαίου είναι εξίσου αποτελεσματική με τις φαρμακευτικές αγωγές αλλά δεν έχει παρενέργειες και η παραμονή των ασθενών στη θεραπεία είναι μεγαλύτερη. Η νευροδιέγερση κνημιαίου αυξάνει την αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής και είναι μια καλή επιλογή για αυτούς στους οποίους τα φάρμακα δεν ήταν αποτελεσματικά ή είχαν παρενέργειες. Δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν άμεσα την νευροδιέγερση κνημιαίου με τη νευροδιέγερση ιερού ή το ενδοκυστικό μπότοξ.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η νευροδιέγερση κνημιαίου μπορεί να γίνει σε παιδιά (6-16 ετών) με συμπτώματα υπερλειτουργική κύστης. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει καλά αποτελέσματα, ενώ άλλες όχι. Φαίνεται ότι η επίδραση του placebo και της ψυχολογίας είναι σημαντική σε αυτές τις περιπτώσεις.

admin's picture

Αντώνιος Λογοθέτης Ουρολόγος, Fellow European Board of Urology

Εκπαιδεύτηκα στην παιδοχειρουργική στο Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης και στην ουρολογία στο Σισμανόγλειο Νοσοκομείο. Έχω εξειδικευτεί στη Νευροουρολογία, στην Ακράτεια και στην Ογκολογική ουρολογία στο Ενωμένο Βασίλειο. Είμαι μέλος της Ελληνικής, της Ευρωπαϊκής και της Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρίας, καθώς και της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Σεξουαλικής Ιατρικής. Χειρουργώ στις κλινικές του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών, στο Λευκό Σταυρό και στην Κλινική Δραγίνη (Mediterraneo).