Καρκίνος και γονιμότητα

Γονιμότητα σε ογκολογικούς ασθενείς

Το 2020 στην Ελλάδα έγινε διάγνωση καρκίνου σε 35420 άντρες. Από αυτούς οι 1378 ήταν κάτω από 45 ετών και οι 197 ήταν κάτω από 19 ετών. Η πιο συχνή διάγνωση στους κάτω των 45 ετών ήταν ο καρκίνος των όρχεων με ποσοστό 18% και στους κάτω των 19 ετών η λευχαιμία με ποσοστό 30% ακολουθούμενη από καρκίνους του κεντρικού νευρικού συστήματος (16,8%) και των όρχεων (10,7%).
Τα ποσοστά επιβίωσης από καρκίνο είναι πλέον πολύ υψηλά και στους παιδιατρικούς ασθενείς φτάνουν το 80%. Όμως οι ογκολογικές θεραπείες έχουν επιπλοκές και επιβαρύνουν τη γονιμότητα ενώ από την άλλη οι ασθενείς αυτοί θέλουν να κάνουν παιδιά και ενδιαφέρονται για τη γονιμότητά τους.

Αιτίες υπογονιμότητας στους άντρες είναι:

• Η ανεπαρκής λειτουργία των όρχεων
• Το φράξιμο ή η καταστροφή των σπερματοδόχων πόρων
• Η σεξουαλική δυσλειτουργία της στύσης ή της εκσπερμάτισης
• Η μειωμένη έκκριση γοναδοτροπινών

Ιατρογενείς αιτίες υπογονιμότητας

Η σπερματογένεση βασίζεται στη συνεχή παραγωγή σπερματοζωαρίων από βλαστικά κύτταρα των όρχεων και είναι πολύ ευάλωτη στην κυτταροτοξική δράση της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας. 
Ο αριθμός των σπερματοζωαρίων μειώνεται δραματικά τους πρώτους μήνες μετά τη χημειοθεραπεία και περίπου στις 12 εβδομάδες εμφανίζεται αζωοσπερμία ανάλογα πάντοτε με την τοξικότητα, τη δόση και τον συνδυασμό των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων. Η κυκλοφωσφαμίδη και η ιφωσφαμίδη είναι τοξικά για τους όρχεις φάρμακα. 

Η βλάβη στην σπερματογένεση λόγω ακτινοβολίας αρχίζει σε δόσεις του 0,1Gy και γίνεται μόνιμη μετά από δόση 4Gy. Μετά από δόση 10Gy μόνο στο 15% των ασθενών επανέρχεται η γονιμότητα και σε δόση 16 με 18 Gy εμφανίζεται πλήρης καταστροφή των βλαστικών κυττάρων στο 95% των ασθενών. Οι βλάβες είναι χειρότερες όταν υπάρχει συνδυασμός ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας.

Η ακτινοθεραπεία στην περιοχή του κρανίου δεν βλάπτει άμεσα τους όρχεις, επηρεάζει όμως τον άξονα υποθάλαμος-υπόφυση- όρχεις με αποτέλεσμα μειωμένη παραγωγή γοναδοτροπινών και κατά συνέπεια μειωμένη παραγωγή τεστοστερόνης και σπερματοζωαρίων.
Επεμβάσεις όπως η ριζική προστατεκτομή και η ριζική κυστεκτομή έχουν ως αποτέλεσμα τη διατομή του σπερματικού πόρου και κατά συνέπεια αποφρακτική αζωοσπερμία. 

Επεμβάσεις στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες, στο πυελικό τμήμα του εντέρου και στην πρόσθια επιφάνεια της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης μπορεί να έχουν σαν αποτέλεσμα την έλλειψη εκσπερμάτισης λόγω  καταστροφής των νευρικών ινών του υπογάστριου πλέγματος.

Επίδραση της ογκολογικής θεραπείας στη γονιμότητα

Το ιστορικό χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας δεν σημαίνει πάντοτε την απόλυτη καταστροφή της γονιμότητας. Μελέτες δείχνουν ότι το 33% των ασθενών με παιδιατρικό καρκίνο που θεραπεύτηκαν είχαν φυσιολογικές παραμέτρους σπέρματος και υπάρχει η δυνατότητα αυθόρμητης εγκυμοσύνης. Επίσης η θεραπείες δεν προκαλούν μόνιμη καταστροφή του DNA κίνδυνο μεταφοράς μεταλλάξεων στους απογόνους. Μελέτες έδειξαν ότι ένα χρόνο μετά τη θεραπεία δεν υπάρχουν στατιστικές διαφορές στον κατακερματισμό DNA ανάμεσα σε ογκολογικούς ασθενείς και στην ομάδα ελέγχου.
Το πρόβλημα είναι ότι δεν μπορούμε να προβλέψουμε εκ των προτέρων ποιοι ασθενείς θα εμφανίσουν υπογονιμότητα και κατά συνέπεια η σύσταση είναι να προσφέρεται κρυοσυντήρηση σπέρματος

Κρυοσυντήρηση σπέρματος

Σε κάθε άντρα που έχει περάσει την εφηβεία, παράγει σπέρμα και μπορεί να εκσπερματώσει, θα πρέπει να δίνεται η δυνατότητα για κρυοσυντήρηση σπέρματος πριν την έναρξη των ογκολογικών θεραπειών. Ιδανικά θα πρέπει να δίνονται τουλάχιστον 3 δείγματα ή όσον το δυνατό περισσότερα. Αν δεν μπορούν να εκσπερματίσουν υπάρχει η επιλογή της βιοψίας ορχικού ιστού με onco-TESE.
Το σπέρμα φθείρεται από την κρυοσυντήρηση και χάνει μέρος από την κινητικότητά του, όμως η υποβοηθούμενη γονιμοποίηση με κατεψυγμένο σπέρμα έχει ποσοστό εγκυμοσύνης 30% και ποσοστό γέννησης 25%

Αγόρια προεφηβικής ηλικίας

Στην προεφηβική ηλικία η παραγωγή σπερματοζωαρίων δεν έχει αρχίσει ακόμα και δεν μπορεί να προσφερθεί κρυοσυντήρηση σπέρματος. Αυτό που μπορεί να γίνει, είναι να ληφθεί βιοψία ιστού από τους όρχεις ώστε στο μέλλον να παραχθούν σπερματοζωάρια από βλαστικά κύτταρα.

Υπάρχουν τρείς τρόποι χρήσης του ορχικού ιστού μετά από κρυοσυντήρηση:

• Μεταμόσχευση ορχικού ιστού αυτόλογη ή σε ζώο ξενιστή.
• Ωρίμανση βλαστικών κυττάρων σε καλλιεργητικό υγρό
• Αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων στα σπερματικά σωληνάρια του ασθενή.

Οι μέθοδοι αυτοί έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε πειράματα με ζώα αλλά δεν έχουν χρησιμοποιηθεί μέχρι τώρα σε ανθρώπους. Εντούτοις σε παιδιά με υψηλή πιθανότητα να εμφανίσουν αζωοσπερμία λόγω της θεραπείας θα πρέπει να προσφέρετε εν αναμονή μελλοντικών εξελίξεων.