ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΥΡΟΣΗΨΗΣ – ΣΗΨΑΙΜΙΑΣ
Σήψη είναι ο συνδυασμός παθολογικής λοίμωξης και ενός συνόλου παθοφυσιολογικών μεταβολών που ονομάζεται σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης. Είναι συχνά θανάσιμη νόσος, ιδίως στις πιο σοβαρές περιπτώσεις. Οι ουρολοιμώξεις είναι από τις πιο συχνές αιτίες σήψης, σε ποσοστό 20 με 30% των περιπτώσεων σήψης, με το υψηλότερο ποσοστό επίπτωσης να εμφανίζεται στις βαριές μορφές σήψης.
Όταν η αιτία της σήψης αφορά λοίμωξη του ουροποιητικού, τότε χρησιμοποιείται ο όρος ουροσήψη. Η πάθηση αυτή δεν είναι σπάνια και μπορεί να έχει σοβαρές επιπτώσεις, συμπεριλαμβανομένων μακροχρόνιας αναπηρίας και θανάτου.
Στην Ελλάδα υπολογίζουμε ότι έχουμε περίπου 82000 περιπτώσεις βαριάς σήψης και σηπτικού σοκ ανά έτος. Στην περίπτωση σηπτικού σοκ η πιθανότητα θανάτου είναι 50% εάν ο ασθενής νοσηλεύεται σε μονάδα εντατικής θεραπείας και 65% εάν νοσηλεύεται σε απλό θάλαμο γενικής νοσηλείας. Τα πιο κοινά παθογόνα που προκαλούν σηψαιμία είναι τα gram αρνητικά βακτηρίδια και οι gram θετικοί κόκκοι. Στην Ελλάδα κυριαρχούν τα gram αρνητικά βακτηρίδια.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΥΡΟΣΗΨΗΣ – ΣΗΨΑΙΜΙΑΣ
Τα σηπτικά φαινόμενα δημιουργούνται από την αλληλεπίδραση ανάμεσα στους παθογόνους μικροοργανισμούς και το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενή. Η αλληλεπίδραση αυτή είναι αρκετά περίπλοκη και αφορά διάφορα βιοχημικά μονοπάτια που σχετίζονται με την φλεγμονή και την πήξη του αίματος. Αυτό εξηγεί την διαφορετικής σοβαρότητας αντίδραση που μπορεί να έχουν διαφορετικοί άνθρωποι με την ίδια αρχική παθολογική κατάσταση. Χαρακτηριστικά λέγεται ότι στην σήψη ο ασθενής δημιουργεί τη νόσο. Πιο ευάλωτοι στην εμφάνιση ουροσήψης είναι οι ηλικιωμένοι, οι πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη και όσοι λαμβάνουν χημειοθεραπεία για καρκίνο ή θεραπεία με κορτικοστεροειδή και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.
Οι κυριότερες καταστάσεις που μπορούν να οδηγήσουν σε ουροσήψη είναι η απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος, η δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού και οι χειρουργικές επεμβάσεις στο ουροποιητικό σύστημα. Κύριες αιτίες απόφραξης είναι οι πέτρες στα νεφρά, η διόγκωση του προστάτη και οι όγκοι του ουροποιητικού συστήματος. Η απόφραξη μπορεί να είναι σε επίπεδο νεφρού ( υδρονέφρωση ) ή κύστης ( επίσχεση ούρων ).
ΟΡΙΣΜΟΙ
Η ταξινόμηση του σηπτικού συνδρόμου βασίζεται στις ακόλουθες τρεις ομάδες διαγνωστικών κριτηρίων.
Ομάδα Α: Απόδειξη βακτηριαιμίας – σηψαιμίας ή κλινική υποψία σήψης.
Ομάδα Β: Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης.
Θερμοκρασία πάνω από 38 ή κάτω από 36 βαθμούς
Ταχυκαρδία ( πάνω από 90 σφυγμούς ανά λεπτό)
Ταχύπνοια ( πάνω από 20 αναπνοές το λεπτό)
Αναπνευστική αλκάλωση ( PaCO2 κάτω από 32 mmHg )
Λευκά αιμοσφαίρια πάνω από 12000 ή κάτω από 4000 ανά μl
Ομάδα Γ: Σύνδρομο πολυοργανικής ανεπάρκειας.
Καρδιαγγειακό. Αρτηριακή συστολική πίεση κάτω από 90 mmHg ή μέση αρτηριακή πίεση κάτω από 70 mmHg , για περισσότερο από μία ώρα παρόλη την αναζωογόνηση με υγρά και/ή αγγειοσυσπαστικά φάρμακα.
Νεφρά. Παραγωγή ούρων λιγότερο από 0,5ml ανά κιλό σωματικού βάρους ανά ώρα παρόλη την αναζωογόνηση με υγρά.
Πνεύμονες. Μερική πίεση οξυγόνου κάτω από 75 mmHg ( σε συνθήκες δωματίου) ή Pao2/FiO2 κάτω από 250 ( υποβοηθούμενη αναπνοή).
Αιμοπετάλια. Κάτω από 80000 ανά μl ή μείωση πάνω από 50% σε 3 μέρες.
Μεταβολική οξείδωση. pH αίματος κάτω από 7,3 ή έλλειμα βάσης πάνω από 5 mmol/l, γαλακτικό ορού πάνω από 1,5 φορά το φυσιολογικό.
Εγκεφαλοπάθεια. Υπνηλία, διέγερση, σύγχυση, κώμα.
Ορισμός σήψης.
Ομάδα Α και τουλάχιστον 2 κριτήρια της ομάδας Β. Θνητότητα: με 2 κριτήρια Β 7%, με 3 κριτήρια Β 10%, με 4 κριτήρια Β 17%.
Ορισμός σοβαρής σήψης.
Ομάδα Α και τουλάχιστον 2 κριτήρια Β και τουλάχιστον 1 κριτήριο Γ. Θνητότητα : για κάθε επηρεασμένο όργανο προσθέτουμε μια πιθανότητα 15 με 20%.
Ορισμός σηπτικού σοκ.
Ομάδα Α και τουλάχιστον 2 κριτήρια Β και ανθεκτική αρτηριακή υπόταση κάτω από 90 mmHg. Θνητότητα 50 με 80%.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΥΡΟΣΗΨΗΣ – ΣΗΨΑΙΜΙΑΣ
Η γρήγορη διάγνωση της σηψαιμίας είναι καίριας σημασίας για την έγκαιρη έναρξη της απαραίτητης θεραπείας. Η κλινική εικόνα του ασθενή με σηψαιμία μπορεί να περιλαμβάνει θερμό δέρμα, σφύζοντες παλμούς και υπερδυναμική αιματική κυκλοφορία λόγω αγγειοδιαστολής και μειωμένων περιφερικών αντιστάσεων. Ο ασθενής μπορεί να έχει οσφυϊκό πόνο ή κολικό νεφρού, επίσχεση ούρων ή πόνο στα γεννητικά όργανα.
Ο αρχικός εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει τη γενική αίματος, τον έλεγχο των ηλεκτρολυτών και της νεφρικής λειτουργίας και την ανάλυση των αερίων αρτηριακού αίματος. Είναι βασικό να λαμβάνονται άμεσα καλλιέργειες ούρων και αίματος, οι οποίες εκτός από τη διάγνωση, θα καθοδηγήσουν αργότερα και τη στοχευμένη θεραπεία.
Πολύ σημαντικός είναι ο υπερηχογραφικός έλεγχος, ο οποίος θα δείξει μια πιθανή εικόνα υδρονέφρωσης, νεφρολιθίασης, επίσχεσης ούρων ή αποστήματος του νεφρού ή του προστάτη. Σε περίπτωση αμφιβολίας μπορεί να γίνει περαιτέρω έλεγχος με αξονική τομογραφία η οποία έχει υψηλή ευαισθησία στην ανίχνευση αποστήματος ή αποφρακτικού αιτίου. Αν εντοπιστεί απόφραξη, αυτή θα πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΥΡΟΣΗΨΗΣ – ΣΗΨΑΙΜΙΑΣ.
Η αντιμετώπιση της σηψαιμίας πρέπει να είναι άμεση και κατά προτίμηση εντός 6 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Οι βασικοί άξονες της θεραπείας περιλαμβάνουν την αιμοδυναμική αναζωογόνηση, τον έλεγχο της λοίμωξης ( εντοπισμός εστίας και αντιμικροβιακή αγωγή ) και μια σειρά από ειδικά υποστηρικτικά μέτρα.
Στην περίπτωση σηψαιμίας η εμπειρική ενδοφλέβια αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να αρχίζει άμεσα. Μελέτες έχουν δείξει ότι στην περίπτωση σηπτικού σοκ, αν η αντιβιοτική θεραπεία αρχίσει εντός μιας ώρας από την έναρξη των συμπτωμάτων, η επιβίωση είναι της τάξης του 80%. Για κάθε ώρα καθυστέρησης η επιβίωση μειώνεται κατά 8%. Η αρχική επιλογή αντιβίωσης γίνεται εμπειρικά με βάση την ευαισθησία των πιο συνηθισμένων μικροοργανισμών και την καλύτερη δυνατή διείσδυση των φαρμάκων στο ουροποιητικό σύστημα. Αργότερα με το που έχουμε τα αποτελέσματα των καλλιεργειών, η θεραπεία μπορεί να τροποποιηθεί.
Η αιμοδυναμική αναζωογόνηση γίνεται με την χορήγηση άφθονων ενδοφλέβιων υγρών και τη χρήση αγγειοσυσταλτικών φαρμάκων. Τα κυριότερα ενδοφλέβια υγρά που χρησιμοποιούμε είναι κρυσταλλοειδή ή κολλοειδή, ενώ τα κυριότερα αγγειοσυσταλτικά είναι η νοραδρεναλίνη, η ντοπαμίνη και η ντοπουταμίνη. Στόχος της θεραπείας είναι η καλή περιφερική αιμάτωση με διατήρηση της μέσης αρτηριακής πίεσης πάνω από 65 mmHg, του κεντρικού φλεβικού κορεσμού πάνω από 70% και της διούρησης πάνω από 0,5ml ανά κιλό σωματικού βάρους ανά ώρα. Αν χρειαστεί μπορεί να γίνει και μετάγγιση αίματος.
Μελέτες έχουν δείξει ότι σε ασθενείς με σοβαρή σήψη είναι πολύ σημαντικός ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος με διατήρηση των τιμών σακχάρου κάτω από 150mg/dl (στην ΜΕΘ μπορεί να χορηγηθεί και ινσουλίνη) ενώ ασθενείς με σηπτικό σοκ μπορεί να έχουν ανεπάρκεια επινεφριδίων και να χρειαστούν αγωγή με υδροκορτιζόνη. Ασθενείς υψηλού κινδύνου για θάνατο μπορούν να πάρουν αγωγή με ανασυνδυασμένη ανθρώπινη C- αντιδρώσα πρωτεΐνη.
Αν ο απεικονιστικός έλεγχος έχει δείξει ότι υπάρχει απόφραξη του ουροποιητικού, αυτή θα πρέπει να αρθεί άμεσα γιατί αλλιώς η αντιβιοτική θεραπεία θα είναι αναποτελεσματική, ενώ η άρση της απόφραξης μπορεί να δώσει θεαματικά αποτελέσματα ακόμα και από μόνη της. Αν υπάρχει υδρονέφρωση θα πρέπει να γίνει τοποθέτηση νεφροστομίας ή αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα ( pigtail). Αν υπάρχει επίσχεση ούρων θα πρέπει να γίνει τοποθέτηση ουρηθρικού ή υπερηβικού καθετήρα. Το αίτιο που έχει προκαλέσει την απόφραξη ( πχ. Πέτρα στα νεφρά ή υπερπλασία προστάτη) θα αντιμετωπιστεί σε δεύτερο χρόνο και αφού έχει σταθεροποιηθεί ο ασθενής.
