Καρκίνος των όρχεων
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΟΡΧΙ
Ο καρκίνος του όρχεως είναι ο πιο συχνός συμπαγής όγκος σε άρρενες ηλικίας 15-34 ετών. Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του όρχεως κατά τη διάρκεια της ζωής ενός άντρα είναι 1/500. Η συχνότητα εμφάνισής του στο δυτικό κόσμο έχει αυξηθεί κατά το δεύτερο ήμισυ του 20ού αιώνα για άγνωστους λόγους. Εμφανίζεται πέντε φορές πιο συχνά σε λευκούς από ό,τι σε μαύρους της Αμερικής. Αμφοτερόπλευρη εντόπιση (είτε ταυτόχρονη είτε ετερόχρονη) παρουσιάζεται σε 2-5% και συνήθως είναι όγκοι του ίδιου ιστολογικού υποτύπου. Πιο συχνά προσβάλλεται ο δεξιός όρχις.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΟΡΧΙ
Η αιτιολογία είναι άγνωστη, όμως υπάρχουν παράγοντες που έχουν συσχετισθεί με τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του όρχεως:
• Κρυψορχία. Ιστορικό κρυψορχίας αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του όρχεως 3-14 φορές. Σε ετερόπλευρη κρυψορχία και ο άλλος υγιής όρχις είναι σε κίνδυνο. Η πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου στην κοιλιακή κρυψορχία είναι μεγαλύτερη από ό,τι στη βουβωνική. Η ορχεοπηξία δεν μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου αλλά διευκολύνει την αναγνώρισή του κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης.
• Γοναδική δυσγενεσία Y χρωμοσώματος. 20-30% των ασθενών με αυτή τη χρωμοσωμιακή ανωμαλία αναπτύσσουν καρκίνο του όρχεως και γι' αυτό το λόγο υποβάλλονται σε προφυλακτική γοναδεκτομή. Στο σύνδρομο Klinefelter υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος για την ανάπτυξη εξωγοναδικών όγκων.
• Οιστρογόνα. Η έκθεση του εμβρύου σε εξωγενώς χορηγούμενα οιστρογόνα και αντισυλληπτικά έχει συσχετισθεί με την ανάπτυξη καρκίνου του όρχεως, αλλά είναι αμφιλεγόμενη.
• Ατροφία των όρχεων. Ατροφία των όρχεων παρωτιδικής ή άλλης αιτιολογίας έχει συσχετισθεί αλλά είναι αμφιλεγόμενη.
• Μικρολιθίαση όρχεως. Η ύπαρξη συσχέτισης είναι αμφιλεγόμενη.
• Πρώιμη εφηβεία και έντονη σεξουαλική δραστηριότητα σε νεαρή ηλικία έχει ενοχοποιηθεί αλλά αμφισβητείται από πολλούς.
• Δεν φαίνεται να υπάρχει γενετική προδιάθεση αν και έχει αναφερθεί μεγαλύτερη συχνότητα καρκίνου των όρχεων σε τέκνα και αδέλφια ασθενών με ανάλογο ιστορικό.
• Κάκωση όρχεως. Δεν υπάρχει συσχέτιση με την ανάπτυξη καρκίνου του όρχεως αλλά οδηγεί συχνά σε τυχαία ανακάλυψή του.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΟΡΧΙ
Κλινική εικόνα και κλινική εξέταση
Ο καρκίνος του όρχεως διαγιγνώσκεται πιο συχνά (50-60%) ως μία ανώδυνη ψηλαφητή σκληρία ή διόγκωση του όρχεως. Σπανιότερα μπορεί να παρουσιαστεί ως βάρος στο σύστοιχο ημιόσχεο (30-40%) ή με οξύ πόνο (10%). Βάρος στην οσφύ συνήθως εμφανίζεται επί ύπαρξης μεταστάσεων στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Βήχας και δύσπνοια σπανίως είναι τα πρώτα συμπτώματα και οφείλονται στην ύπαρξη πνευμονικών μεταστάσεων. Ναυτία, εμετοί και απώλεια βάρους είναι απότοκα και αυτά μεταστάσεων.
Πέραν της ψηλαφητής ανώδυνης σκληρίας του όρχεως είναι δυνατόν να ανευρίσκεται ψηλαφητή ενδοκοιλιακή μάζα όταν υπάρχουν οπισθοπεριτοναϊκοί λεμφαδένες. Λεμφαδενικές μεταστάσεις είναι δυνατόν να υπάρχουν και σε άλλα σημεία και πρέπει πάντα να αναζητώνται κατά την κλινική εξέταση. Υδροκήλη δεν είναι συχνή αλλά μπορεί να είναι αντιδραστική στον καρκίνο του όρχεως. Γυναικομαστία συνοδεύει στο 30-50% όγκους από κύτταρα Sertoli και Leydig.
Κλινικοεργαστηριακός έλεγχος
Η διάγνωση του καρκίνου του όρχεως γίνεται με το υπερηχογράφημα του οσχέου. Συνήθως οι κακοήθεις ενδορχικές μάζες απεικονίζονται ως υπόηχες εστιακές ανωμαλίες ή ως διάχυτες βλάβες που καταλαμβάνουν όλο τον αδένα. Επί υπόνοιας νεοπλασίας γίνεται ακτινογραφία ή αξονική θώρακος προς έλεγχο πιθανών πνευμονικών μεταστάσεων και ζητείται αξονική άνω και κάτω κοιλίας προς έλεγχο ύπαρξης λεμφαδενικών ή ηπατικών μεταστάσεων.
Αποστέλλεται γενικός αιματολογικός έλεγχος (γενική αίματος και πλήρης βιοχημικός). Αύξηση της κρεατινίνης μπορεί να υποδηλώνει αμφοτερόπλευρη απόφραξη των ουρητήρων λόγω λεμφαδενικών μεταστάσεων, παθολογικός ηπατικός έλεγχος μπορεί να υποδηλώνει ηπατικές μεταστάσεις. Ταυτοχρόνως αποστέλλονται οι κάτωθι καρκινικοί δείκτες.
• β-χοριακή γοναδοτροπίνη (β-hCG). Έχει χρόνο ημίσειας ζωής 24-36 ώρες. Βρίσκεται ανεβασμένη σε 40-60% όλων των καρκίνων του όρχεως και στο 10% των σεμινωμάτων. Λόγω της ομολογίας που παρουσιάζει με τη LH μπορεί να είναι ψευδώς αυξημένη σε καταστάσεις που οδηγούν σε αύξηση της LH (πχ. υπογοναδισμό).
• α-φετοπρωτεϊνη (α-FP). Έχει χρόνο ημίσειας ζωής 5-7 ημέρες. Βρίσκεται ανεβασμένη σε 50-70% όλων των καρκίνων του όρχεως. Δεν είναι ποτέ ανεβασμένη σε αμιγές σεμίνωμα ή χοριοκαρκίνωμα (Πίνακας 1). Είναι φυσιολογικά ανεβασμένη σε παιδιά μικρότερα του 1 έτους.
• LDH (γαλακτική δεϋδρογενάση). Είναι μη ειδικός δείκτης για όγκους των όρχεων. Σπανίως χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη ως καρκινικός δείκτης.
• PLAP (πλακουντιακή αλκαλική φωσφατάση). Χρησιμοποιείται σπανίως στην κλινική πράξη και συνήθως εκφράζεται σε εμβρυϊκό και νεογνικό ιστό.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Γίνεται υπό όλες τις παθήσεις που προκαλούν διόγκωση του οσχέου (επιδιδυμορχίτιδα/επιδιδυμίτιδα, υδροκήλη, συστροφή, αιμάτωμα, σπερματοκήλη). Πιο συχνά συγχέεται με επιδιδυμίτιδα καθώς ο καρκίνος του όρχεως παρουσιάζεται με στοιχεία φλεγμονής έως και σε 10% των περιπτώσεων. Ο ρόλος του υπερηχογραφήματος του οσχέου είναι καθοριστικός. Σε αμφίβολες περιπτώσεις η χειρουργική διερεύνηση (πάντα με βουβωνική τομή) δίνει τη λύση.
ΕΞΕΛΙΞΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΟΡΧΙ
Ο καρκίνος του όρχεως μπορεί να δώσει κατά σειρά συχνότητας μεταστάσεις στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες, τους πνεύμονες, το ήπαρ, τον εγκέφαλο, τα οστά, το νεφρό, το επινεφρίδιο, τον πεπτικό σωλήνα και το σπλήνα.
Οι λεμφογενείς μεταστάσεις ακολουθούν συγκεκριμένη σειρά, διαφορετική στις δύο πλευρές. Από το δεξιό όρχι, οι λεμφαδένες που προσβάλλονται με τη σειρά είναι οι εξής: λεμφαδένες μεταξύ της αορτής και της κάτω κοίλης, λεμφαδένες έμπροσθεν της κάτω κοίλης, δεξιοί παρά την κάτω κοίλη λεμφαδένες, δεξιοί κοινοί λαγόνιοι λεμφαδένες και δεξιοί έξω λαγόνιοι λεμφαδένες. Αντιθέτως, από τον αριστερό όρχι, οι λεμφαδένες που προσβάλλονται με τη σειρά είναι οι εξής: λεμφαδένες μεταξύ της αορτής και της κάτω κοίλης, λεμφαδένες έμπροσθεν της αορτής, αριστεροί παραορτικοί λεμφαδένες, αριστεροί κοινοί λαγόνιοι λεμφαδένες και αριστεροί έξω λαγόνιοι λεμφαδένες. Επέκταση των μεταστάσεων από δεξιά προς τα αριστερά είναι συχνές ενώ δεν συμβαίνουν από αριστερά προς τα δεξιά.
Εάν πρώτα διηθηθούν από τον όγκο η επιδιδυμίδα ή ο σπερματικός τόνος, η σειρά μεταστάσεων αλλάζει και διηθούνται κατά σειρά τα θυροειδή και τα κοινά λαγόνια λεμφογάγγλια. Διήθηση βουβωνικών λεμφαδένων γίνεται αν διηθηθεί πρώτα ο ιδίως ελυτροειδής χιτώνας ή έχει προηγηθεί επέμβαση στο όσχεο και το βουβωνικό πόρο.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΟΡΧΙ
ΑΡΧΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΘΕ ΟΓΚΟΥ ΤΟΥ ΟΡΧΕΩΣ
Ριζική ορχεκτομή
Γίνεται πάντα με βουβωνική τομή προς αποφυγή εισόδου διά του οσχέου και διαταραχή της φυσιολογικής λεμφικής απαγωγής. Κατά την παρασκευή του τόνου πρέπει να προφυλάσσεται το λαγονοβουβωνικό νεύρο και ο τόνος να απολινώνεται 1-2 εκ. εγγύτερα του έσω βουβωνικού στομίου με μη απορροφήσιμο ράμμα, έτσι ώστε να είναι δυνατή η αναγνώρισή του σε επακόλουθο οπισθοπεριτοναϊκό λεμφαδενικό καθαρισμό. Από τον ιστολογικό τύπο και το στάδιο της νόσου καθορίζεται περαιτέρω η θεραπεία και η πρόγνωση της νόσου.
Αν υπάρχει ιστορικό οσχεϊκής τομής, τότε η θεραπεία πρέπει να τροποποιείται ως εξής:
• Για σεμινώματα σταδίου Ι και ΙΙ αντιμετωπιζόμενα με εξωτερική ακτινοβολία το πεδίο ακτινοβολίας πρέπει να επεκτείνεται και στους βουβωνικούς λεμφαδένες και το όσχεο.
• Για σεμινώματα σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ αντιμετωπιζόμενα με χημειοθεραπεία δεν χρειάζεται περαιτέρω θεραπεία.
• Για μη σεμινωματώδεις όγκους σταδίου Ι όπου γίνεται μόνο παρακολούθηση πρέπει να εκταμεί και η οσχεϊκή ουλή.
• Για μη σεμινωματώδεις όγκους σταδίου Ι και ΙΙ αντιμετωπιζόμενα με οπισθοπεριτοναϊκό λεμφαδενικό καθαρισμό είναι απαραίτητη η εκτομή της οσχεϊκής ουλής και το υπόλοιπο του σπερματικού τόνου.
• Για μη σεμινωματώδεις όγκους σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ αντιμετωπιζόμενους με χημειοθεραπεία δεν χρειάζεται περαιτέρω θεραπεία.
Μερική ορχεκτομή
Γίνεται με την προϋπόθεση ότι το μέγεθος του όγκου είναι μικρότερο από 2,5 εκ. και βρίσκεται σε μονήρη όρχι ή υπάρχουν όγκοι αμφοτεροπλεύρως. Τα ογκολογικά αποτελέσματα είναι παρόμοια με αυτά της ριζικής ορχεκτομής σε επιλεγμένους ασθενείς.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΟΡΧΕΚΤΟΜΗ
Σεμινωματώδεις όγκοι
Μετά την ορχεκτομή η θεραπεία των σεμινωμάτων εξαρτάται από το στάδιο της νόσου.
Μη σεμινωματώδεις όγκοι
Μετά την ορχεκτομή η θεραπεία των μη σεμινωμάτων εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. Από τους ασθενείς με στάδιο Ι που αντιμετωπίζονται με απλή παρακολούθηση μόνο 30% θα υποτροπιάσει (το 95% εντός της διετίας). Ο κίνδυνος αυτός αυξάνει εάν υπάρχουν ένα από τα ακόλουθα:
1. Αγγειακή διήθηση
2. Λεμφαγγειακή διήθηση
3. Έλλειψη όγκου εκ λεκιθικού ασκού
4. Εμβρυϊκό καρκίνωμα
ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Συνήθως η χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής συμπεριλαμβάνει 2-3 κύκλους μπλεομυκίνης, ετοποσίδης και πλατίνας. Η χημειοθεραπεία διάσωσης περιλαμβάνει και την ιφωσφαμίδη και την καρμποπλατίνη. Οι κυριότερες παρενέργειες από τη χημειοθεραπεία είναι η πνευμονική ίνωση (μπλεομυκίνη) απλασία του μυελού (πλατίνα), νεφροτοξικότητα (πλατίνα) και αιμορραγική κυστίτιδα (ιφωσφαμίδη). Επίσης πρέπει να συζητείται με τον ασθενή η περίπτωση αποθήκευσης σπέρματος πριν από την έναρξη χημειοθεραπείας λόγω των δυνητικών προβλημάτων αζωοσπερμίας είτε μόνιμης είτε παροδικής μετά τη θεραπεία.
ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ
Περιλαμβάνει την αφαίρεση του λεμφαδενικού ιστού που βρίσκεται έμπροσθεν και όπισθεν της κάτω κοίλης φλέβας και της αορτής και των κοινών και έξω λαγόνιων λεμφαδένων. Μια από τις πιο συχνές επιπλοκές του ΟΛΚ είναι η απώλεια εκσπερμάτισης λόγω της καταστροφής των συμπαθητικών ινών κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Γι' αυτό το λόγο η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού μπορεί να τροποποιηθεί σε πιο περιορισμένα πλάνα εκτομής, ανάλογα με την έκταση και θέση των λεμφαδενικών μαζών. Ο ΟΛΚ γίνεται ανοικτά αλλά και λαπαροσκοπικά εφόσον υπάρχει η εμπειρία. Η λαπαροσκοπική τεχνική συνοδεύεται από λιγότερο πόνο, βραχύτερη νοσηλεία και ταχύτερη ανάρρωση.
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
Στόχος της παρακολούθησης είναι η ανίχνευση της υποτροπής το νωρίτερο δυνατόν καθώς και ο έλεγχος του άλλου όρχεως. Τα μεσοδιαστήματα των ελέγχων και η διάρκεια που πρέπει να διαρκεί αυτή εξαρτάται από το αρχικό στάδιο και τον ιστολογικό τύπο του καρκινώματος που ουσιαστικά καθορίζουν τον κίνδυνο υποτροπής.
