Τι είναι ο χρόνιος πυελικός πόνος;
Χρόνιος πυελικός πόνος ή χρόνιο πυελικό άλγος είναι ο γενικός τίτλος που δίνουμε σε ένα ευρύ φάσμα διαγνώσεων σχετικών με πόνο στην πυελική περιοχή ο οποίος παραμένει για περισσότερο από έξι μήνες. Από χρόνιο πυελικό πόνο μπορεί να πάσχουν τόσο άντρες όσο και γυναίκες και μπορεί να αφορά ποσοστό του πληθυσμού έως και 40%. Συνήθως του χρόνιου πυελικού πόνου προηγείται κάποιο σωματικό ή ψυχικό τραύμα. Είδη σωματικού τραύματος είναι ο αμβλύς τραυματισμός της πυελικής χώρας, χειρουργείο της πυέλου και λοίμωξη που να αφορά την πύελο, την ουροδόχο κύστη και τα γεννητικά όργανα. Ο χρόνιος πυελικός πόνος μπορεί να εμφανιστεί και στα πλαίσια κάποιας άλλης νόσου όπως το ευερέθιστο έντερο, η ινομυαλγία, το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης και η διαταραχή μετατραυματικού στρες. Παρόλο που γνωρίζουμε τους παράγοντες κινδύνου για τον χρόνιο πυελικό πόνο, η ακριβής αιτία παραμένει άγνωστη.
Ο κόκκυγας, τα γεννητικά όργανα, ο πρωκτός, το ορθό, το δέρμα της περιοχής της σέλας (περίνεο, γλουτοί, έσω επιφάνεια μηρών) είναι δομές που περιβάλουν την πύελο και έχουν ένα πυκνό δίκτυο νεύρωσης. Οποιαδήποτε ζημιά σε αυτή την ευαίσθητη περιοχή μπορεί να αλλοιώσει τη φυσική αρχιτεκτονική και τα αισθητικά μονοπάτια των νευρικών οδών με αποτέλεσμα σοβαρό νευροπαθητικό πόνο. Ανώμαλες αλλοιώσεις κάνουν τον εγκέφαλο να αντιλαμβάνεται ως έντονα επώδυνα κάποια ερεθίσματα τα οποία φυσιολογικά δεν θα προκαλούσαν πόνο. Όπως και άλλοι νευροπαθητικοί πόνοι, ο χρόνιος πυελικός πόνος δεν έχει σαφή χαρακτηριστικά, μπορεί να εξαπλωθεί και τείνει να εξελίσσεται με το χρόνο. Η επίδραση του παρακείμενου αυτόνομου νευρικού συστήματος προκαλεί διακυμάνσεις στον χρόνιο πυελικό πόνο και ο πόνος μπορεί να χειροτερεύει όταν υπάρχει κάποιο συναισθηματικό ή περιβαντολογικό στρεσογόνο ερέθισμα.
Ο χρόνιος πυελικός πόνος είναι μια διάγνωση αποκλεισμού. Είναι πολύ σημαντικό να έχουν ελεγχθεί όλες οι πιθανές ανατομικές και φυσιοπαθολογικές αιτίες πόνου πριν γίνει η διάγνωση του πυελικού πόνου. Επειδή στην περιοχή της πυέλου υπάρχουν πολλές πιθανές αιτίες πόνου, είναι συχνό φαινόμενο η τελική διάγνωση να αργήσει να έρθει.
Ποια είναι τα χαρακτηριστικά του χρόνιου πυελικού πόνου;
Τα τυπικά χαρακτηριστικά του χρόνιου πυελικού πόνου είναι:
- Υπερλγησία. Το αίσθημα του πόνου είναι δυσανάλογα μεγάλο σε σχέση με το ερέθισμα.
- Αλλοδυνία. Αντίληψη ως επώδυνου ενός ερεθίσματος το οποίο φυσιολογικά δεν θα ήταν επώδυνο.
- Αλλαγές στο χρώμα και στη θερμοκρασία του δέρματος.
- Επιδείνωση από συναισθηματικά ή περιβαντολογικά στρεσογόνα ερεθίσματα ή φυσιολογικές λειτουργίες ρουτίνας ( κένωση κύστης ή εντέρου, σεξουαλική επαφή, κάθισμα, βάλσιμο και βγάλσιμο ρούχων).
Κύρια σύνδρομα χρόνιου πυελικού πόνου.
Σύνδρομο προστατικού πόνου/Χρόνια προστατίτιδα
Το σύνδρομο χρόνιου προστατικού πόνου ορίζεται ως η παρουσία μόνιμου ή επεισοδιακού πόνου στην περιοχή του προστάτη για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών. Ο πόνος μπορεί να αναπαραχθεί με τη μάλαξη του προστάτη και οποιαδήποτε λοίμωξη ή άλλη παθολογία του προστάτη έχει αποκλειστεί. Ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται στο περίνεο, στο ορθό, στους όρχεις, στο πέος και στην κοιλιά. Μπορεί να υπάρχουν σεξουαλικές ή ψυχολογικές επιπλοκές. Ο όρος “χρόνια προστατίτιδα” είναι συνώνυμος αλλά θεωρείται πλέον ακατάλληλος.
Η φυσικοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει στην αντιμετώπιση του χρόνιου προστατικού πόνου. Αποτελεσματικές παρεμβάσεις έχει βρεθεί ότι είναι το μασάζ, τα κρουστικά κύματα και ο βελονισμός.
Όσο αφορά τη φαρμακευτική θεραπεία, αντιβιοτικά και φάρμακα για τον προστάτη (ταμσουλοσίνη, φιναστερίδη) μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς που έχουν συμπτώματα για λιγότερο από ένα χρόνο και με την προϋπόθεση ότι δεν έχουν ξαναχρησιμοποιηθεί. Τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα φαίνεται να βοηθάνε στον πόνο αλλά αντιεπιληπτικά φάρμακα για το νευροπαθητικό πόνο όπως το Lyrica φαίνεται ότι δεν λειτουργούν. Από τα φυτικά σκευάσματα καλά αποτελέσματα έχουν δώσει τα αποστάγματα γύρης (cernilton, Deprox 500) και η κουερσετίνη αλλά όχι το Saw Palmetto.
Σύνδρομο κυστικού πόνου/ Διάμεση κυστίτιδα
Το σύνδρομο χρόνιου κυστικού πόνου ορίζεται ως η παρουσία μόνιμου ή επεισοδιακού πόνου στην περιοχή της ουροδόχου κύστης και ο οποίος συνοδεύεται με τουλάχιστον ακόμα ένα σύμπτωμα όπως επιδείνωση του πόνου όταν γεμίζει η κύστη, συχνοουρία και νυκτουρία. Έχει αποκλειστεί η ουρολοίμωξη και οποιαδήποτε άλλη παθολογία της κύστης και αν υπάρχει ένδειξη έχει γίνει κυστεοσκόπηση με υδροδιάταση και λήψη βιοψιών. Ο πόνος εντοπίζεται υπερηβικά και μπορεί να αντανακλά στη βουβωνική χώρα, στον κόλπο, στο ορθό και στο ιερό οστό. Χειροτερεύει όταν γεμίζει η κύστη, υπάρχει μικρή ανακούφιση με την ούρηση αλλά ο πόνος επανέρχεται. Ορισμένα φαγητά ή ποτά μπορεί να χειροτερεύουν τον πόνο. Μπορεί να υπάρχουν σεξουαλικές ή ψυχολογικές επιπλοκές. Ο όρος “διάμεση κυστίτιδα” δεν συνιστάται πλέον.
Η φυσικοθεραπεία είναι αποτελεσματική στον χρόνιο κυστικό πόνο. Τα μυοπεριτονιακά σημεία πυροδότησης μπορεί να αντιμετωπιστούν με μαλάξεις, βελονισμό και ένεση αναισθητικών ουσιών.
Όσο αφορά τη φαρμακευτική θεραπεία, τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα φαίνεται ότι είναι η αμιτριπτυλίνη και η νατριούχος πολυθειϊκή πεντοσάνη. Τα σκευάσματα αυτά είναι δύσκολο να βρεθούν στην Ελλάδα. Για το χρόνιο κυστικό πόνο έχουν δοκιμαστεί και φάρμακα για ενδοκυστική έγχυση. Για τη χρήση αυτή φαίνεται ότι αποτελεσματικότητα έχει η λιδοκαϊνη, η ηπαρίνη και το υαλουρονικό οξύ. Όσο αφορά τις χειρουργικές θεραπείες, η ενδοκυστική ένεση μπότοξ σε συνδυασμό με υδροδιάταση φαίνεται ότι δίνει καλά και μακροχρόνια αποτελέσματα.
Σύνδρομα γυναικολογικού πόνου
Τα σύνδρομα γυναικολογικού πόνου μπορεί να αφορούν τα έξω ή τα έσω γεννητικά όργανα της γυναίκας. Στην περίπτωση των έξω γεννητικών οργάνων, έχουμε τον χρόνιο αιδοιϊκό πόνο ή βουλβοδυνία. Ορίζεται ως η παρουσία μόνιμου ή επεισοδιακού πόνου στην περιοχή του κόλπου και οποιαδήποτε λοίμωξη ή άλλη παθολογία έχει αποκλειστεί. Ο πόνος μπορεί να είναι γενικευμένος ή να εστιάζεται σε ορισμένα σημεία του κόλπου και να προκαλείται με την επαφή. Μπορεί να υπάρχουν σεξουαλικές ή ψυχολογικές επιπλοκές. Η φυσιοθεραπεία φαίνεται να είναι αποτελεσματική στην βουλβοδυνία. Η φαρμακευτική επιλογή για βουλβοδυνία είναι δύσκολη αλλά φαίνεται ότι η χρήση προγεστερόνης και της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών είναι αποτελεσματική. Τα σύνδρομα πόνου των έσω γεννητικών οργάνων σχετίζονται με ενδομητρίωση και προηγηθέντα χειρουργεία τοποθέτησης πλέγματος για ακράτεια ούρων ή πρόπτωση. Οι κύστες Tarlov μπορεί να είναι πιθανή αιτία βουλβοδυνίας.
Σύνδρομα γαστρεντερικού πυελικού πόνου
Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου ορίζεται ως μόνιμος ή επεισοδιακός πόνος στην περιοχή του εντέρου ενώ οποιαδήποτε λοίμωξη ή άλλη παθολογία έχει αποκλειστεί. Η δυσλειτουργία του εντέρου είναι συχνή και μπορεί να συνυπάρχει δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού. Ο πόνος μπορεί να μειώνεται με τις κενώσεις, μπορεί να υπάρχει μεταβολή στη συχνότητα των κενώσεων και στην υφή των κοπράνων. Ο ασθενής με ευερέθιστο έντερο μπορεί να νιώθει φουσκωμένος, ότι δεν κάνει πλήρη κένωση ή ότι πρέπει βιαστικά να κενώσει. Μπορεί να υπάρχουν και συμπτώματα εκτός εντερικού όπως ναυτία, κόπωση, εμετός και αίσθημα πλήρωσης μετά από πολύ μικρό γεύμα.
Ο πρωκτικός πόνος μπορεί να είναι χρόνιος ή επεισοδιακός. Εντοπίζεται στην περιοχή του πρωκτού και μπορεί να είναι άσχετος με την επιθυμία ή τη διαδικασία της κένωσης. Πρέπει να έχει αποκλειστεί η πιθανότητα φλεγμονώδους νόσου, αιμορροΐδων, ραγάδας και αποστήματος. Στον χρόνιο πρωκτικό πόνο, ο πόνος εκλύεται από την οπίσθια έλξη του ηβοορθικού μυ.
Η φυσιοθεραπεία είναι αποτελεσματική στον πρωκτικό πόνο. Η πιο αποτελεσματική παρέμβαση θεωρείται η βιοανάδραση (biofeedback). Το μπότοξ μπορεί να είναι αποτελεσματικό στον χρόνιο πρωκτικό πόνο ενώ η εισπνεύσιμη σαλβουταμόλη φαίνεται να είναι αποτελεσματική στον επεισοδιακό πρωκτικό πόνο. Στην περίπτωση που ο πόνος οφείλεται σε προηγούμενο χειρουργείο αιμορροΐδων ή εκτομής ορθού με συρραπτικό, η αφαίρεση της ουλής του συρραπτικού μπορεί να μειώσει τον πόνο.
Νευραλγία αιδοιϊκού
Είναι η πιο συχνά αναφερόμενη κάκωση νεύρου. Παράγοντες κινδύνου για νευραλγία αιδοιϊκού είναι η ανατομική προδιάθεση και το επαναλαμβανόμενο τραύμα χαμηλής έντασης ( πολλές ώρες καθιστός ή ποδηλασία).
Το αιδοιϊκό νεύρο μπορεί να τραυματιστεί:
- Στο επίπεδο του απιοειδή μυ λόγω σύσπασης ή εγκλωβισμού (σύνδρομο απιοειδούς)
- Στο επίπεδο ιερολαγόνιων ή/και ιεροακανθοδών συνδέσμων στο 42% των περιπτώσεων
- Στο κανάλι του Alcock (αιδοιϊκός σωλήνας) στο 26% των περιπτώσεων
- Σε πολλαπλά επίπεδα στο 17% των περιπτώσεων.
Τα συμπτώματα ποικίλουν ανάλογα με το επίπεδο της κάκωσης, την ηλικία του ασθενή και το χρονικό διάστημα που παραμένει η κάκωση. Ειδικές περιπτώσεις τραυματισμού είναι ο τοκετός, η αρθροπλαστική ισχίου και τα κατάγματα της λεκάνης και του ιερού οστού.
Το block του αιδοιϊκού νεύρου μπορεί να έχει και διαγνωστική και θεραπευτική χρησιμότητα. Για τον εντοπισμό του νεύρου χρησιμοποιείται νευροδιεγέρτης και απεικονιστικά μέσα όπως ακτινοσκόπηση, αξονική τομογραφία ή υπέρηχος.
Η κύρια χειρουργική θεραπεία για τη νευραλγία αιδοιϊκού είναι η αποσυμπίεση του νεύρου. Οι πιθανότητες επιτυχίας είναι μεγαλύτερες αν τα συμπτώματα υπάρχουν για λιγότερο από 6 χρόνια.
Νευροτροποποίηση για χρόνιο πυελικό πόνο
Οι διάφορες τεχνικές νευροτροποποίησης χρησιμοποιούνται όλο και συχνότερα για την αντιμετώπιση του πόνου. Πρόκειται για εξιδεικευμένες τεχνικές στα πλαίσια της γενικότερης διαχείρισης του πόνου.
Διαδερματική ηλεκτρική νευροδιέγερση (TENS)
Η διαδερματική ηλεκτρική νευροδιέγερση είναι μια μη επεμβατική τεχνική που χρησιμοποιείται για πολλά είδη πόνου. Έχει δοκιμαστεί στο χρόνιο πυελικό πόνο στους άνδρες και για δυσμηνόρροια και βουλβοδυνία στις γυναίκες. Δεν έχουν αναφερθεί επιπλοκές.
Νευροδιέγερση κνημιαίου νεύρου
Η νευροδιέγερση κνημιαίου νεύρου είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική που γίνεται στο ιατρείο. Έχει δοκιμαστεί με επιτυχία σε περιπτώσεις χρόνιου πυελικού πόνου και διάμεσης κυστίτιδας. Μάθετε περισσότερα.
Νευροδιέγερση ιερού νεύρου
Στη νευροδιέγερση ιερού εμφυτεύεται ένας βηματοδότης που διεγείρει τη ρίζα του ιερού νεύρου. Πρόκειται για μια καταξιωμένη τεχνική για ακράτεια ούρων και κοπράνων αλλά φαίνεται ότι είναι αποτελεσματική και σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών με χρόνιο πυελικό πόνο. Μάθετε περισσότερα.
Βιβλιογραφία:
- EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain 2021
- Neuromodulation for Pelvic and Urogenital Pain
- Benefits and Harms of Electrical Neuromodulation for Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review
- Potential of Electrical Neuromodulation for Inflammatory Bowel Disease
- Vulvodynia Treated by Sacral Nerve Stimulation: Case Report
