Rezum, Urolift, iTind

Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές για υπερπλασία προστάτη.

Η υπερπλασία του προστάτη είναι μια κοινή πάθηση στους άντρες.  Το ένα τρίτο των ανδρών μετά την ηλικία των πενήντα ετών έχουν υπερπλασία του προστάτη και το ποσοστό αυξάνει σε 90% σε αυτούς που είναι άνω των 85 ετών.
Τα συμπτώματα της υπερπλασίας προστάτη είναι κυρίως μειωμένη ροή των ούρων και αυξημένο υπόλειμμα στην κύστη μετά την ούρηση. Αυτό προκαλεί συχνοουρία και νυκτουρία τα οποία είναι τα πιο ενοχλητικά συμπτώματα. Στις πιο βαριές περιπτώσεις έχουμε επίσχεση ούρων και σε παραμελημένες περιπτώσεις μπορεί να έχουμε παλινδρόμηση των ούρων στα νεφρά και νεφρική ανεπάρκεια.

Τα τελευταία τριάντα χρόνια η αντιμετώπιση της υπερπλασίας προστάτη έχει μετακινηθεί από τη χειρουργική στη φαρμακευτική θεραπεία. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται κυρίως είναι  οι α ανταγωνιστές και οι αναστολείς της αναγωγάσης 5-α.  Περίπου το 73% των ασθενών με υπερπλασία προστάτη βρίσκονται υπό φαρμακευτική αγωγή ενώ το 24% δεν λαμβάνει καμία αγωγή και βρίσκεται υπό καθεστώς παρακολούθησης. 

Αυτή η εκτεταμένη χρήση φαρμάκων για την υπερπλασία προστάτη φαίνεται ότι δημιουργεί κάποια προβλήματα. Καταρχάς τα φάρμακα δεν είναι εξίσου αποτελεσματικά με το χειρουργείο. Σε γενικές γραμμές οι επεμβάσεις για υπερπλασία προστάτη είναι 5 φορές πιο αποτελεσματικές από τα φάρμακα στη βελτίωση της ροής των ούρων. Επιπλέον οι μεγάλες μελέτες με τις οποίες πήραν έγκριση οι φαρμακευτικές αγωγές δεν είχαν παρακολούθηση μετά τα 4 χρόνια. 

Το χειρότερο όμως είναι ότι οι επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι η καθυστέρηση του χειρουργείο, το οποίο είναι αναπόφευκτο για μερικούς ασθενείς, φέρνει χειρότερα αποτελέσματα. Ο λόγος είναι ότι η παρατεταμένη αντίσταση στη ροή των ούρων από την υπερπλασία του προστάτη προκαλεί αλλοιώσεις στον ιστό της ουροδόχου κύστης. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα η κύστη να γίνει υπερλειτουργική με συμπτώματα συχνοουρίας ή υπολειτουργική με συμπτώματα επίσχεσης τα οποία δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν πια με το χειρουργείο του προστάτη μόνο.

Ο αντίλογος είναι ότι τα χειρουργεία του προστάτη είναι πολύ επεμβατικά με επιπλοκές όπως αιμορραγία, ακράτεια ούρων, παλίνδρομη εκσπερμάτιση και στυτική δυσλειτουργία. Από την άλλη και τα φάρμακα έχουν σεξουαλικές παρενέργειες όπως μειωμένη σεξουαλική επιθυμία και ανεκσπερμάτωση. Τη συμβιβαστική λύση έρχονται να δώσουν οι ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές για την υπερπλασία προστάτη.

Rezum

Το Rezum έχει σχεδιαστεί για την αντιμετώπιση των ενοχλητικών συμπτωμάτων της υπερπλασίας προστάτη. Το Rezum χρησιμοποιεί ραδιοσυχνότητες για να παράξει θερμική ενέργεια με τη μορφή ατμού. Μέσω μίας ειδικής βελόνας γίνονται ελεγχόμενες εγχύσεις του ατμού στη μεταβατική ζώνη του προστάτη και στο μέσο λοβό του προστάτη. Συνήθως γίνονται 2 με 4 εγχύσεις στη μεταβατική ζώνη και 1 με 2 στο μέσο λοβό. Κάθε έγχυση ατμού με το Rezum κρατάει 9 δευτερόλεπτα. 

Ο ατμός διαχέεται στον διάμεσο ιστό ανάμεσα στα κύτταρα του προστάτη και καθώς συμπυκνώνεται ελευθερώνει θερμική ενέργεια η οποία καταστρέφει τις κυτταρικές μεμβράνες και προκαλεί κυτταρικό θάνατο. Τα κατεστραμμένα κύτταρα απορροφούνται από τον οργανισμό και έτσι μειώνεται ο όγκος του προστατικού ιστού γύρω από την ουρήθρα. Η συμπύκνωση του ατμού προκαλεί επίσης μια ταχεία σύγκλιση των αγγείων και για αυτό το λόγο η επέμβαση με Rezum είναι αναίμακτη. 

Η επέμβαση με Rezum είναι ελάχιστα επεμβατική και μπορεί να γίνει ακόμα και με τοπική αναισθησία.

Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του Rezum

Για το Rezum έχουμε πλέον τα αποτελέσματα από μελέτες πενταετούς παρακολούθησης.  Η αποτελεσματικότητα του Rezum στη βελτίωση των συμπτωμάτων του προστάτη γενικά και στη βελτίωση της ροής των ούρων ειδικά είναι καλά τεκμηριωμένη και σταθερή στην πενταετία.

Το Rezum έχει ένα εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας. Δεν υπάρχει πιθανότητα διαταραχής της στύσης και της εκσπερμάτισης και ούτε πιθανότητα ακράτειας ούρων. Μπορεί να συμβεί αιμορραγία αλλά σπανία και δεν θα είναι σημαντική. Η πιθανότητα σοβαρών επιπλοκών μετά από Rezum είναι κάτω από 3%.

Δεν υπάρχει μελέτη που να συγκρίνει άμεσα το Rezum με τη μέθοδο TURis ή με τη Laser προστατεκτομή. Σε γενικές γραμμές φαίνεται ότι οι τεχνικές που αφαιρούν ιστό είναι πιο αποτελεσματικές αλλά και με περισσότερες επιπλοκές.

Τι να περιμένει ένας ασθενής μετά από επέμβαση Rezum.

Μετά από την επέμβαση με Rezum τοποθετήται καθετήρας στην ουρήθρα. Το χρονικο διάστημα παραμονής του καθετήρα εξαρτάται από το μέγεθος του προστάτη αλλά σε γενικές γραμμές κρατάει περίπου 7 ημέρες.  Ο ασθενής μπορεί να έχει έντονα δυσουρικά ενοχλήματα μετά από επέμβαση Rezum τα οποία κρατάνε μερικές εβδομάδες. Το μέγιστο όφελος φαίνεται στους 3 μήνες μετά την επέμβαση γιατί η απορρόφηση του νεκρωμένου ιστού είναι μια αργή διαδικασία. Αυτό το χρονικό διάστημα ο ασθενής μπορεί να αποβάλει με τα ούρα και μικρά κομμάτια νεκρωμένου ιστού.

Ενδείξεις και αντενδείξεις του Rezum.

To Rezum έχει ένδειξη για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων σε άντρες με μέγεθος προστάτη ανάμεσα στα 30 και 80 γραμμάρια οι οποίοι θέλουν να σταματήσουν τη φαρμακευτική αγωγή και δεν θέλουν επιπλοκές στην στύση και στην εκσπερμάτιση. 

Το Rezum δεν μπορεί να γίνει σε άντρες με πεϊκή πρόθεση, τεχνητό σφιγκτήρα ή με ενεργή ουρολοίμωξη.

UroLift

Η ανύψωση της προστατικής ουρήθρας είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική η οποία μπορεί να γίνει με γενική ή και με τοπική αναισθησία. Οι διογκωμένοι λοβοί του προστάτη συμπιέζονται με εμφυτεύματα ( UroLift) τα οποία αποτελούνται από δύο άγκιστρα συνδεδεμένα με ένα ράμμα.  Τα εμφυτεύματα UroLIft τοποθετούνται μέσω βελόνας με έναν μηχανισμό ο οποίος προσαρμόζεται σε ένα κυστεοσκόπιο. Συνήθως τοποθετούνται 4 με 6 εμφυτεύματα UroLift ανάλογα με το μέγεθος του προστάτη και τη  παρουσία ή όχι μέσου λοβού του προστάτη.

Για το UroLift διαθέτουμε μακροχρόνια δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας. Τα συμπτώματα ούρησης βελτιώνονται κατά 47% στο ένα έτος και παραμένουν βελτιωμένα κατά 36% στην πενταετία. Η ροή ούρων είναι βελτιωμένη κατά 59% το πρώτο έτος και η βελτίωση παραμένει στο 44% στην πενταετία. Η πιθανότητα για επιπλέον χειρουργείο προστάτη είναι 5% το πρώτο έτος και 13,6% στην πενταετία. Η πιθανότητα στυτικής δυσλειτουργίας και παλίνδρομης εκσπερμάτωσης είναι μηδενική.

Για το UroLift υπάρχει μελέτη που το συγκρίνει άμεσα με τη μέθοδο TURis. Η μέθοδος TURis είναι πιο αποτελεσματική από το UroLift  όσο αφορά τη βελτίωση στη ροή των ούρων και στα συμπτώματα προστάτη αλλά το UroLift υπερτερεί στην ασφάλεια, στην ανάρρωση , στην διατήρηση της εγκράτειας ούρων, στύσης και εκσπερμάτισης.

Το UroLift συστείνεται σε άντρες με συμπτώματα προστάτη οι οποίοι έχουν προστάτη με μέγεθος  ως 70 γραμμάρια και οι οποίοι θέλουν να διατηρήσουν την εκσπερμάτιση.

iTind

Το iTind είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική για τα συμπτώματα από υπερπλασία προστάτη. Το iTind είναι ένα προσωρινό εμφύτευμα από κράμα νικελίου και τιτανίου το οποίο τοποθετείται μα κυστεοσκόπηση στην προστατική ουρήθρα και παραμένει εκεί αυτοσυγκρατούμενο λόγω του σχεδιασμού του.

Όταν τοποθετηθεί το iTind, εκτείνεται και ασκεί πίεση στην προστατική ουρήθρα και στον αυχένα της ουροδόχου κύστης στα σημεία που αντιστοιχούν στην 5^η, 7^η και 12^η ώρα του ρολογιού. Τις επόμενες 5 με 7 ημέρες το iTind με την πίεση που ασκεί προκαλεί ισχαιμία και αναπλάθει τον ιστό δημιουργώντας 3 βαθιά κανάλια κατά μήκος της προστατικής ουρήθρας, βελτιώνοντας έτσι τη ροή των ούρων. Μετά από αυτό το χρονικό διάστημα το εμφύτευμα αφαιρείται. Τόσο η διαδικασία τοποθέτησης, όσο και η διαδικασία αφαίρεσης του iTind γίνονται υπότοπική αναισθησία και δεν χρειάζεται νοσηλεία.

Για το iTind έχουμε δεδομένα ασφάλειας και αποτελεσματικότητας σε βάθος τριετίας και το εμφύτευμα έχει φτάσει στη δεύτερη γενιά σχεδίασης. Η βελτίωση ροής ούρων με iTind είναι αρχικά της τάξης του 50% και παραμένει στο 30% στη τριετία. Το iTind δεν προκαλεί προβλήματα στην στύση ή στην εκσπερμάτωση.

Κόστος και διαθεσιμότητα Rezum, UroLift και iTind.

To Rezum διακινείται από την εταιρία Boston Scientific και είναι εμπορικά διαθέσιμο. Το κόστος νοσηλείας για Rezum στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών είναι 2500 ευρώ. Η τιμή αυτή ισχύει για ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ, για μία ημέρα νοσηλείας και δεν περιλαμβάνει αμοιβή χειρουργού και αναισθησιολόγου.

Το UroLift και το iTind δεν είναι εμπορικά διαθέσιμα στην Ελλάδα αυτή τη στιγμή. Η Olympus Medical σχεδιάζει να φέρει το iTind το 2023 ενώ η Teleflex δεν έχει κάποιο σχέδιο για να φέρει το UroLift στην Ελλάδα. Αν έρθουν το κόστος θα εξαρτηθεί από την τιμολογιακή πολιτική των εταιριών και των κλινικών. Ενδεικτικά αναφέρω ότι στο εξωτερικό το κόστος για 4 εμφυτεύματα UroLift είναι 960 ευρώ ενώ το κόστος του αναλώσιμου για iTind είναι 1800 ευρώ.